Acórdão Nº 08082161620228200000 de TJRN. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, Segunda Câmara Cível, 10-02-2023
| Data de Julgamento | 10 Fevereiro 2023 |
| Classe processual | AGRAVO DE INSTRUMENTO |
| Número do processo | 08082161620228200000 |
| Órgão | Segunda Câmara Cível |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
| Processo: | AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808216-16.2022.8.20.0000 |
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Polo ativo |
ERIVANDA PEDROZA |
| Advogado(s): | DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA |
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Polo passivo |
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): | ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, THIAGO PESSOA ROCHA |
Embargos de Declaração em Agravo de Instrumento nº 0808216-16.2022.820.0000
Embargante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB/PE 29650-A)
Embargado: Erivanda Pedroza
Advogado: Diogo José dos Santos Silva (OAB/PE 35687-A)
Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo
EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. COBERTURA DE OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO. CUSTEIO DAS DESPESAS NECESSÁRIAS POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. REFORMA PARCIAL DA DECISÃO AGRAVADA. ALEGAÇÃO DE QUE O DECISUM ESTÁ EIVADO DE OBSCURIDADE E OMISSÃO. OCORRÊNCIA. CONHECIMENTO E ACOLHIMENTO, EM PARTE, DOS ACLARATÓRIOS.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e acolher parcialmente os embargos de declaração, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela Sul América Companhia de Seguro Saúde em face do acórdão proferido por este Colegiado, cuja ementa foi lavrada com o seguinte teor:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE QUADRO DE OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO. ROL DA ANS. PACIENTE QUE PLEITEIA O TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS. EVIDENCIADA ABUSIVIDADE DA RECUSA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA REQUERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. MODIFICAÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
Em suas razões recursais, a parte embargante alegou, em suma, que houve omissão no acórdão recorrido e, porquanto não deixou claro se o procedimento cirúrgico deve ser realizado pelo profissional buco-maxilo credenciado ou pelo cirurgião particular, devendo ser esclarecido a impossibilidade da companhia de arcar com a totalidade dos gastos em rede não credenciada referenciada e o reembolso nos limites do contrato.
Ao final, requereu o acolhimento dos aclaratórios, para que sejam sanados os vícios apontados, reformando-se o julgado para determinar que a Embargante custeie o procedimento cirúrgico da embargada, com profissionais da rede credenciada e caso opte por profissional de sua escolha, que o reembolso seja efetuado nos limites do contrato.
Contrarrazões apresentadas (Id. 17419236).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Os Embargos de Declaração têm o seu acolhimento condicionado à efetiva demonstração de pelo menos um dos vícios expostos no artigo 1.022, do Código de Processo Civil, não servindo como mero substituto de sucedâneo recursal meritório. Ou seja, não deve a parte embargante confundir eventual divergência em relação ao posicionamento adotado pela decisão guerreada com real omissão ou obscuridade no julgado.
Compulsando os autos, verifico que o acórdão sob vergasta foi parcialmente provido para que a agravada realize de forma “IMEDIATA o procedimento cirúrgico de Reconstrução Parcial de Mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x prescritos em favor da Agravante, incluindo-se o internamento em rede credenciada, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica.”
Com a relação a insurgência de que a embargante não deve arcar com a totalidade dos gastos em rede não credenciada e reembolso nos limites do contrato, acolho, apenas a última parte do pedido.
Com efeito, da leitura do julgado combatido, vê-se que a parte dispositiva deixa claro que a operadora deve custear todas as despesas necessárias à realização do procedimento prescrito à paciente, devendo ser realizada em rede credenciada.
No caso, a parte embargada optando por profissional particular, ou seja, não credenciada a rede do plano de saúde, o reembolso do valor despendido a título de honorários deve se limitar à tabela de custeio do plano de saúde contratado.
Assim, a decisão embargada não determina a realização da cirurgia prescrita à embargada com um dos especialistas da rede credenciada, mas concede a esta a prerrogativa de optar pelo profissional particular que a acompanha, com a ressalva, agora, de que, se restar comprovada a existência de cirurgiões credenciados ao plano de saúde, o reembolso deverá obedecer aos valores estabelecidos na tabela da operadora.
Sobre a cobertura da cirurgia, conforme já exposto no acórdão embargado, o custeio dos materiais especiais solicitados pelo profissional que acompanha o paciente, a jurisprudência é firme no sentido de que a operadora tem a obrigação de assumir os honorários profissionais e despesas hospitalares necessárias à realização do procedimento, sendo abusiva a negativa de autorização, à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Porém, também é robusto o entendimento de que a cobertura da cirurgia buco-maxilar realizada por profissional não credenciado ao plano de saúde deve obedecer às regras de reembolso previstas no instrumento contratual, observados os valores da tabela praticada pelo plano de saúde para a remuneração dos profissionais credenciados.
Portanto, deve ser mantida a determinação de cobertura de todas as despesas relativas ao procedimento prescrito à paciente, inclusive os materiais solicitados pelo profissional que a acompanha, mas com a ressalva de que, existindo profissional credenciado ao plano habilitado para realizar a cirurgia, o reembolso do valor despendido a título de honorários do buco-maxilo particular deve se limitar à tabela de custeio do plano de saúde contratado.
Ante o exposto, acolho, em parte, os presentes embargos de declaração, apenas para acrescentar ao dispositivo do julgado que “existindo profissional credenciado ao plano habilitado para realizar a cirurgia, o reembolso do valor despendido a título de honorários do buco-maxilo particular deve se limitar à tabela de custeio do plano de saúde contratado.”
É como voto.
Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo
Relatora
Natal/RN, 6 de Fevereiro de 2023.
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