Acórdão Nº 08083675020208200000 de TJRN. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, Segunda Câmara Cível, 23-04-2021
| Data de Julgamento | 23 Abril 2021 |
| Classe processual | AGRAVO DE INSTRUMENTO |
| Número do processo | 08083675020208200000 |
| Órgão | Segunda Câmara Cível |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
| Processo: | AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808367-50.2020.8.20.0000 |
|
Polo ativo |
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): | ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO |
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Polo passivo |
A. L. N. D. S. e outros |
| Advogado(s): | GUSTAVO HENRIQUE GUIMARAES ALVES |
Agravo de Instrumento n° 0808367-50.2020.8.20.0000.
Origem: 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN.
Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S.A.
Advogado: Antônio de Moraes Dourado Neto.
Agravada: A. L. N. D. S. representado por Edinalva Nunes de Araújo Silva.
Advogado: Gustavo Henrique Guimarães Alves.
Relatora: Desembargadora Maria Zeneide Bezerra.
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO FONOAUDIOLÓGICO EM HOME CARE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS, O QUAL E MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO RECURSO. PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, por unanimidade de votos, em harmonia com o parecer da 11ª Procuradora de Justiça, Dra. Darci Pinheiro, conhecer e negar provimento ao recurso, restando prejudicada a análise do agravo interno, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Amil Assistência Médica Internacional S.A. interpôs recurso de agravo de instrumento em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN na ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela sob o nº 0840489-51.2020.8.20.5001, promovida em seu desfavor por A. L. N. D. S., representado por Edinalva Nunes de Araújo Silva.
Em suas razões alegou a recorrente (Id. 7501100):
a) “Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com pedido de tutela antecipada, na qual aduz a Parte Autora que possui cardiopatia congênita complexa, possui um quadro de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, predisposição a infecções, e foi diagnosticada com síndrome de kabuki 2. Alega que já realiza tratamento através do sistema home care, contudo, no dia 15/07/2020 a médica que a acompanha emitiu um atestado/solicitação, solicitando, no mínimo, sessões de fonoaudiologia 3 vezes na semana, em atendimento domiciliar, pois devidos as comorbidades. Afirma que solicitou autorização para as sessões de fonoaudiologia junto a Operadora de Saúde, contudo teve seu pedido negado.”;
b) “Assim, judicializou a questão requerendo em sede de tutela antecipada para que seja determinado a autorização referente as sessões de fonoaudiologia nos termos prescritos pelo médico. No mérito, além da confirmação dos efeitos da tutela antecipada, requer indenização por danos no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).;
c) “Porém, Doutos Julgadores, a negativa de autorização não ocorreu de forma arbitrária ou tampouco ilícita, a questão que envolve procedimento requerido é contratual, face exclusão da cobertura para sessões de fonoaudiologia em serviço home care do rol de benefícios.”;
d) “ Os serviços de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional todos são fornecidos através de pessoas jurídicas por meio de convênio realizado com a Unimed Natal, em tais convênios, a agravante dispõe de inúmeros profissionais com a qualificação requerida. .”;
e) “Ocorre que, que o pleito da Agravada, e a referida decisão, está em completo desacordo com o contrato de cobertura assistencial, que fora firmado em acordo com as disposições da ANS no que diz respeito as coberturas obrigatórias.”;
f) “Cumpre ressaltar, inicialmente, que se encontram presentes os requisitos para a determinação do efeito suspensivo, visto que o MM. Juiz de piso determinou o custeio do medicamento indicado pela Agravada, cerceando o direito da Agravante, no tocante ao disposto em contrato e resoluções da ANS.”;
g) “Deste modo, o risco de dano irreparável à Agravante é patente, na medida em que a Agravante fora compelida a custar procedimento que não é obrigada, de acordo com o rol de procedimentos da ANS.”; e
h) “Deste modo, o risco de dano irreparável à Agravante é patente, na medida em que a Agravante fora compelida a custar procedimento que não é obrigada, de acordo com o rol de procedimentos da ANS.”.
Ao final, após discorrer acerca do fumus boni iuris e do periculum in mora e de trazer jurisprudência em prol de sua tese, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.
Suspensividade indeferida (Id. 7890324).
Agravo interno (Id. 8217190) interposto pela recorrente pugnando, em suma, pela concessão do efeito suspensivo.
Regularmente intimada, a recorrida apresentou contrarrazões ao recurso de agravo de instrumento e ao interno, em ambos os casos, limitou-se a fustigar os argumentos da parte adversa (Id. 8250263 e Id. 8925202).
Com vistas dos autos, a 11ª Procuradora de Justiça, Dra. Darci Pinheiro, opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso de apelação (Id. 9063081).
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso de agravo de instrumento.
Preambularmente, considerando o julgamento do mérito do recurso, entendo prejudicado o agravo interno interposto pelo agravante.
Por conseguinte, registro que a agravada é portadora de cardiopatia congênita complexa, além do atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, fazendo uso do serviço de home care.
Reside o mérito recursal quanto a possibilidade de negativa ao tratamento requestado consistente em sessões de fonoaudiologia em serviço de home care, considerando não estar previsto no rol da ANS, tampouco no instrumento contratual.
Pois bem, entendo que o direito do agravante não restou evidenciado. É que a prescrição do médico que acompanha o agravado, criança, acerca do tratamento, deferidos pelo Juiz de primeiro grau, goza da presunção de necessidade, de forma que a eventual ausência de previsão no rol da ANS não é suficiente a ilidir a responsabilidade da agravante, sobretudo quando as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.
Destaco, ainda, que a discussão quanto a urgência na terapia (fonoaudiologia, em atendimento domiciliar) conta com a devida prescrição médica e a atenção que o caso requer, como destacado pelo juízo a quo (Id. 7501103):
(...)
A questão trata do atendimento médico-hospitalar devidamente contratado pela parte autora, sendo-lhe indeferida a prescrição relativa a 3 (três) sessões semanais de fonoaudiologia, conforme seu médico assistente.
Analisando-se os autos, constata-se que a menor padece de síndrome que demanda diversas condutas médicas e de outros profissionais da saúde, bem como exames especializados, para favorecer o tratamento e prognóstico. O que se percebe, nesta fase inicial, é que o motivo da negativa das sessões ocorreu em razão de ausência de cobertura contratual da conduta terapêutica requerida.
Nesse contexto, examinando-se os documentos trazidos com a inicial, observa-se, pela leitura do contrato, na cláusula 15.3, que o serviço de fonoaudiologia está excluído do que fora contratado. Por outro lado, consta do histórico da paciente que ela se encontra submetida em modalidade de assistência home care, prestada pela Operadora, devendo esta, em razão disso, responder pela prestação de qualquer serviço e conduta prescrita, em prol da saúde da usuária.
A propósito, deve ser enfatizado que, estando que prestando a Operadora a internação domiciliar, alternativamente à internação hospitalar, cabe-lhe fornecer a conduta terapêutica prescrita em favor da usuária, enquanto lhe exigir seu estado de saúde, conforme avaliação médica.
É de se dizer, também, que, pelo quadro apresentado, revela-se o risco de dano à saúde da autora, pelo retardamento na prestação do serviço, tornando-se possível que a ausência de estimulação fonoaudiológica possa repercutir negativamente à sua evolução clínica.
Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência e determino a intimação da parte ré, para que, dentro do prazo de 5 (cinco) dias, proceda à respectiva autorização para viabilizar o tratamento à autora, no que diz respeito às sessões de fonoaudiologia, no quantitativo prescrito pela médica assistente, equivalente a 3 (três) sessões semanais, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e/ou bloqueio.
Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça reafirmam a natureza meramente exemplificativa do rol de procedimentos da ANS:
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.
1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.
4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os...
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