Acórdão Nº 08088418720198205001 de TJRN. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, Tribunal Pleno, 23-02-2021
| Data de Julgamento | 23 Fevereiro 2021 |
| Classe processual | APELAÇÃO CÍVEL |
| Número do processo | 08088418720198205001 |
| Órgão | Tribunal Pleno |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
TERCEIRA CÂMARA CÍVEL
| Processo: | APELAÇÃO CÍVEL - 0808841-87.2019.8.20.5001 |
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Polo ativo |
E. G. D. O. D. |
| Advogado(s): | PABLO ALEX OLIVEIRA |
|
Polo passivo |
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): | ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO |
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO SUBMETIDO AO CDC. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE APRENDIZAGEM, DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TDAH. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE COM FUNDAMENTO NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO ROL DA ANS. CONDUTA QUE NÃO CONFIGURA EXERCÍCIO REGULAR DE UM DIREITO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. JURISPRUDÊNCIA FIRMADA NESSE SENTIDO. TEMPO DE DURAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE PERDURA ATÉ ULTERIOR LIBERAÇÃO POR AVALIAÇÃO DO INFANTE PELA NEUROPEDIATRA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ÓBICE A DIREITO FUNDAMENTAL PREVISTO NO ART. 196 DA CF/88. INJUSTO IMPEDIMENTO DE ACESSO A TRATAMENTO DE SAÚDE CAPAZ DE PROMOVER O REGULAR DESENVOLVIMENTO FÍSICO E MENTAL DA CRIANÇA. VALOR DA REPARAÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível, deste egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade, em harmonia com a 14ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível movida por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em face da sentença proferida pela Juíza da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação ordinária, na qual contende com E. G. de O. D., representado por sua genitora P. de O. C, assim decidiu:
“Ante o exposto, extingo o processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, inc. I do Código de Processo Civil, e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para, confirmando os termos da tutela antecipada id 40346015, e determinar à ré a cobertura do tratamento prescrito pelo médico do autor: duas sessões semanais de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – cada uma com duração de 60 minutos, pelo tempo que for necessário pela avaliação médica. O tratamento deverá ser fornecido por profissionais credenciados no plano de saúde aptos na aplicação dos métodos prescritos. Não havendo profissionais credenciados, deverá ser fornecido por profissionais não credenciados e reembolsado mensalmente pelo plano de saúde réu até o limite contratual de cada despesa, conforme tabela da AMIL.
Outrossim, condeno a indenizar a parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, a ser atualizado pelo índice do ENCOGE desde a publicação desta sentença (súmula 362do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês contados da data do arbitramento(contados da data desta sentença).
Levando em consideração a sucumbência mínima da parte autora, condeno apenas a parte ré ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor final da condenação indenizatória, em razão da natureza da ação, e da simplicidade da demanda, a teor do disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15. Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15).
Dê-se ciência ao Ministério Público.
Transitada em julgado a sentença, arquivem-se os autos. E havendo custas remanescentes, remeta-se à COJUD
Publique-se. Intimem-se
NATAL /RN, 06 de setembro de 2020.
ROSSANA ALZIR DIOGENES MACEDO
Juiz(a) de Direito”
A AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A recorre da sentença acima, alegando, em suma, que:
1 – a negativa da autorização das sessões de terapia se deu no exercício regular de um direito, eis que não previstas no rol da ANS;
2 – o contrato não possui cláusulas abusivas, sendo legítima a limitação do número de cessões;
3 - a sentença não limitou o tempo de tratamento, sendo razoável que seja fixado o período de tempo para o cumprimento da obrigação respeitando o equilíbrio contratual e também para evitar prejuízos e a repercussão na prestação dos serviços a outros associados;
4 – dos fatos não se extraem os danos morais;
5 – o recurso deve ser recebido em seu efeito suspensivo.
Pede, ao final, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos da inicial ou, pelo menos, reduzir o valor dos danos morais para R$ 1.000,00.
Nas contrarrazões, o demandado, por sua genitora, pugna pelo desprovimento do recurso.
O apelo foi redistribuído por prevenção do Agravo de Instrumento nº 0802046-33.2019.8.20.0000.
A 14ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação.
De início ressalto que resta prejudicado o pedido de atribuição de efeito suspensivo, diante do julgamento do recurso.
A AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A pretende reformar a sentença para excluir a obrigação de autorizar duas sessões semanais de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – cada uma com duração de 60 minutos, por profissionais credenciados ou não a rede, aptos na aplicação dos métodos prescritos, pelo tempo que for necessário pela avaliação médica.
Pretende, ademais, não compensar a parte no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, ou reduzir essa quantia para R$ 1.000,00 (um mil reais).
Razões não lhe assistem, devendo a sentença ser mantida na íntegra.
De fato, a relação contratual existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e, tratando-se de responsabilidade objetiva, a AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A deve provar algumas das excludentes da responsabilidade para se eximir do dever de indenizar.
No caso, a AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A argumenta que agiu no exercício regular de um direito ao negar o fornecimento de sessões de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial.
Fundamenta sua conduta no fato de que o tratamento não está previsto no rol da ANS.
De acordo com os autos, E. G. L de O. D. nasceu no dia 03/06/2012 (Id nº 8119764 - Pág. 2) e, ao contar seis anos de idade, passou a apresentar “dificuldades de socialização, especialmente no ambiente escolar, inclusive com comportamentos impróprios, como, por exemplo, gritos sem motivação aparente e uma grande dificuldade motora para desenvolver a escrita.”
Consta que em 30/11/2018 o infante foi diagnosticado pela Neuropediatra registrada no CRM/PB 7265, com Transtorno de Aprendizagem, Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH, sendo-lhe prescrito tratamento por meio de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial(Id nº 8119768).
Esse tratamento foi solicitado ao plano de saúde no dia 09/01/2019, conforme documento juntado ao Id nº 8119769.
Constata-se que não houve resposta e o impúbere, representado por sua genitora, propôs a presente demanda em março/2019, oportunidade que o juízo lhe concedeu a tutela provisória de urgência pleiteada determinando a intimação pessoal da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A “para que autorize e custeie, no prazo de até 03 (três) dias úteis, “terapia ocupacional com integração, por tempo indeterminado, até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento sensorial”, sob pena de multa única no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), e sem prejuízo do bloqueio on line de numerários suficientes para a cobertura do tratamento pleiteado.”
A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A agravou referido decisum por intermédio do Agravo de Instrumento nº 0802046-33.2019.8.20.0000, cujo pedido de atribuição de efeito suspensivo foi indeferido por este relator em abril/2019, o qual, após julgamento do Agravo Interno, perdeu o seu objeto diante da sentença proferida na presente ação ordinária, conforme decisão proferida no dia 16 de novembro de 2020.
Pois bem, a legislação setorial estabelece apenas uma cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde, não sendo lógico e nem razoável que, para a patologia de que o impúbere é portador seja negado o tratamento pelo método indicado por profissional, prejudicando assim a sua evolução.
Registre-se que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça mantém o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, conforme arestos a seguir destacados. Vejamos:
“(...)Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.
2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.(...)”(STJ - AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)
“(...)Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.
2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul...
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