Acórdão Nº 08088418720198205001 de TJRN. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, Tribunal Pleno, 15-04-2021
| Data de Julgamento | 15 Abril 2021 |
| Classe processual | APELAÇÃO CÍVEL |
| Número do processo | 08088418720198205001 |
| Órgão | Tribunal Pleno |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
TERCEIRA CÂMARA CÍVEL
| Processo: | APELAÇÃO CÍVEL - 0808841-87.2019.8.20.5001 |
|
Polo ativo |
E. G. D. O. D. |
| Advogado(s): | PABLO ALEX OLIVEIRA |
|
Polo passivo |
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): | ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO |
EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. OMISSÃO. INOCORRÊNCIA. PRONUNCIAMENTO SOBRE A LEI Nº 9.656/98 QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. POSICIONAMENTO SOBRE O ROL NÃO TAXATIVO DA ANS. MANIFESTAÇÃO A RESPEITO DA IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE FORNECIMENTO E DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA AO INFANTE PORTADOR DE TEA PRESCRITO PELO MÉDICO. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível, deste egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Embargos de Declaração movidos por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em face do acórdão por intermédio do qual esta 3ª Câmara Cível negou provimento ao seu recurso de apelação, nos termos a seguir ementados:
“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO SUBMETIDO AO CDC. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE APRENDIZAGEM, DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TDAH. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE COM FUNDAMENTO NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO ROLDA ANS. CONDUTA QUE NÃO CONFIGURA EXERCÍCIO REGULAR DE UM DIREITO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. JURISPRUDÊNCIA FIRMADA NESSE SENTIDO. TEMPO DE DURAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE PERDURA ATÉ ULTERIOR LIBERAÇÃO POR AVALIAÇÃO DO INFANTE PELA NEUROPEDIATRA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ÓBICE A DIREITO FUNDAMENTAL PREVISTO NO ART. 196 DA CF/88. INJUSTO IMPEDIMENTO DE ACESSO A TRATAMENTO DE SAÚDE CAPAZ DE PROMOVER O REGULAR DESENVOLVIMENTO FÍSICO E MENTAL DA CRIANÇA. VALOR DA REPARAÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.”
De acordo com a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, o julgado possui vícios de omissão, eis que:
1 - deixou de “apreciar a presente controvérsia sob o enfoque de que a negativa de cobertura em questão se encontra em total conformidade com a Lei 9.656/98, como amplamente sustentado nas razões de apelação .”;
2 – o rol da ANS é taxativo e no “No contrato firmado entre as partes não há cobertura para o tratamento com o método Integração Sensorial”;
3 - “o número de sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia está adstrito ao disposto nos Anexos I e II da Resolução Normativa nº 428;
4 – o “aresto atacado deixou de considerar norma inserta na lei de regência do setor, qual seja artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, que prevêexpressamente que o reembolso (ou o custeio) se dará nos limites das obrigações contratuais, somente quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, e desde que a situação seja de urgência ou emergência,”;
5 – “Havendo discussão plausível sobre o contrato, não há que se falar em dano moral, pois, no momento de negativa do plano de saúde, ao menos, havia legalidade e validade do ato, pois amparado pelo contrato firmado entre aspartes”.
Requer o conhecimento e provimento do recurso para sanar os vícios apontados.
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A alega que o acórdão não se pronunciou sobre a Lei 9.656/98.
Razões não lhe assistem.
O julgado expôs que a relação contratual existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e, “tratando-se de responsabilidade objetiva, a AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A deve provar algumas das excludentes da responsabilidade para se eximir do dever de indenizar.”
Concluiu o acórdão que a AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, ao negar o fornecimento de sessões de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial ao infante com seis anos de idade que apresenta “dificuldades de socialização, especialmente no ambiente escolar, inclusive com comportamentos impróprios, como, por exemplo, gritos sem motivação aparente e uma grande dificuldade motora para desenvolver a escrita.”, não agiu no exercício regular de um direito.
Pontuou o julgado que:
“a legislação setorial estabelece apenas uma cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde, não sendo lógico e nem razoável que, para a patologia de que o impúbere é portador seja negado o tratamento pelo método indicado por profissional, prejudicando assim a sua evolução.”
Sobre o rol da ANS, o julgado também manifestou-se sobre a matéria. Vejamos:
“Registre-se que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça mantém o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, conforme arestos a seguir destacados. Vejamos:
“(...)Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.
2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.(...)”(STJ - AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)
“(...)Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.
2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020)(...)”(STJ - AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020)
“(...)A circunstância de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário por se tratar de rol exemplificativo.
(...)
4. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.
5. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.(...)”(STJ - AgInt no REsp 1890825/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).
Portanto, a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A não agiu no exercício regular de um direito ao se negar a autorizar o tratamento prescrito pela Neuropediatra, sendo abusiva a sua conduta.
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que “ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.(...)”(STJ - AgInt no AREsp 1553980/MS,Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em09/12/2019, DJe 12/12/2019)
Este Tribunal Estadual também possui jurisprudência firmada no sentido de que:
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura securitária, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. A indicação terapêutica do profissional que atua no caso, acompanhando pessoalmente o enfermo, deve prevalecer sobre a listagem proferida por agências reguladoras, ante a análise das especificidades. 3. A invocada Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS traz um rol meramente exemplificativo de procedimentos que integram a cobertura mínima obrigatória. “(TJ/RN – AI nº 2017.007624-5 . Juiz Convocado Ricardo Tinôco de Góes. Julgamento 08/03/2018)
“(...)A estrita observância das cláusulas pactuadas entre as partes não constitui fundamento legítimo à recusa, posto que os contratos de adesão devem ser interpretados da melhor forma para o consumidor e a jurisprudência, através da concretização de direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, reconhece que o plano de saúde pode restringir o rol de doenças a que merecem cobertura pelo contrato, sem, no entanto, poder limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.3. Precedentes quanto ao fornecimento do mesmo medicamento CLEXANE (Ag 2016.014654-9, Rel. Desembargador Ibanez Monteiro, j. 16/12/2016; Ag 2016.012232-9, Rel. Desembargador Judite Nunes, j. 29/11/2016; 2016.005985-1, Rel. Desembargador Ibanez Monteiro, j. 21/06/2016).4. Agravo conhecido e desprovido. (TJRN - 2ª Câmara Cível - Agravo de Instrumento n° 2017.000389-5 - Relator: Desembargador Virgílio Macêdo Jr. Julgado em 04/07/2017).
Quanto a duração do tratamento, o acórdão enfatizou que:
“Sobre a alegada necessidade de fixar o período de duração da obrigação de fazer, verifica-se que...
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