Acórdão Nº 08089904620228200000 de TJRN. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, Segunda Câmara Cível, 24-01-2023
| Data de Julgamento | 24 Janeiro 2023 |
| Classe processual | AGRAVO DE INSTRUMENTO |
| Número do processo | 08089904620228200000 |
| Órgão | Segunda Câmara Cível |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
| Processo: | AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808990-46.2022.8.20.0000 |
|
Polo ativo |
MARIA GORETTI FERNANDES ROCHA DA COSTA |
| Advogado(s): | DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA |
|
Polo passivo |
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO |
| Advogado(s): | MURILO MARIZ DE FARIA NETO |
Agravo de Instrumento nº 0808990-46.2022.8.20.0000
Origem: 6ª Vara Cível da Comarca de Natal
Agravante: Maria Goretti Fernandes Rocha da Costa
Advogado: Diogo José dos Santos Silva (OAB/PE 35.687)
Agravada: Unimed Natal
Advogado: Murilo Mariz de Faria Neto (OAB/RN 5.691)
Relator: Eduardo Pinheiro (Juiz convocado)
EMENTA: CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS. PALATOPLASTIA PARCIAL E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. NEGATIVA DA OPERADORA. URGÊNCIA DEMONSTRADA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, conhecer e dar provimento parcial ao agravo de instrumento, com a ressalva de que o procedimento deve realizado com médicos credenciados ou, não existindo, caso seja realizado profissional que assiste a agravante, ou algum outro, não credenciado, como quer a agravante, caberá a esta remunerá-lo e, em seguida, solicitar o reembolso, que se dará de acordo com a tabela de honorários praticados pela operadora agravada e até o limite estabelecido por esta, julgando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator, que integra este acórdão.
R E L A T Ó R I O
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por Maria Goretti Fernandes Rocha da Costa em face de decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0833074-46.2022.8.20.5001, movida em desfavor da Unimed Natal, indeferiu o pedido de tutela provisória formulado na inicial.
Em suas razões, a agravante narra que pretende a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de “reconstrução parcial da maxila/mandíbula com enxerto ósseo” e “palatoplastia parcial”, para tratamento de severas enfermidades (atrofia do rebordo alveolar sem dentes – K08.2 e perda de dentes devido a acidente, extração ou a doenças – K08.1).
Sustenta, em seguida, que a despeito de previsão dos procedimentos no Rol da ANS, a operadora agravada recusou-lhe o custeio, sem justificativa plausível e sem submissão da questão a uma junta odontológica.
Ressalta o teor do laudo odontológico anexado aos autos, que demonstra a urgência na realização do tratamento prescrito, sendo imprescindível que ocorra em ambiente hospitalar, sob anestesia geral.
Assevera que a operadora recorrida se baseou em suposta junta odontológica em flagrante inobservância aos preceitos previstos na Resolução Normativa nº 424/2017-ANS, notadamente no tocante à necessidade de participação do cirurgião-dentista que assiste o usuário.
Defende que a junta não notificou a agravante e também foi formada depois de esgotados todos os prazos aplicáveis para a resposta à solicitação, segundo determina a RN nº 395/2016-ANS.
Alega que a RN nº 395/2016-ANS, “além de determinar a cobertura contratual para os procedimentos de ‘natureza buco-maxilo-facial’, referido diploma regulamentar também não permite que os custos com as intervenções não sejam suportados pelas operadoras apenas em função de o profissional que solicitou o tratamento não pertencer à rede credenciada da empresa”.
Requer, assim, a concessão da antecipação da tutela recursal, para se determinar que a operadora agravada arque com todos os custos necessários à imediata realização dos procedimentos cirúrgicos (“reconstrução parcial da maxila/mandíbula com enxerto ósseo” e “palatoplastia parcial”) prescritos à agravante, com o provimento do agravo ao final, reformando-se a decisão recorrida.
O pedido de efeito suspensivo restou parcialmente deferido conforme decisão de ID Num. 15752333, contra a qual foi interposto agravo interno pela Unimed Natal, no qual o plano de saúde afirmou que não está demonstrada a urgência no procedimento.
Contrarrazões apresentadas no ID Num. 16233736.
Com vista dos autos, a Procuradoria de Justiça declinou de intervir no feito.
É o relatório.
V O T O
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.
Conforme relatado, a recorrente pretende, em sede antecipatória, que seja deferido o pedido de tutela de urgência requerido em primeiro grau de jurisdição para determinar “que a operadora Agravada arque com todos os custos necessários à realização IMEDIATA dos procedimentos cirúrgicos (‘Reconstrução Parcial da Maxila/Mandíbula com Enxerto Ósseo’ e ‘Palatoplastia Parcial’), prescritos em favor da Agravante, incluindo-se o internamento em rede credenciada, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em instituição credenciada à empresa Agravada, de acordo com o ‘Laudo para Solicitação de Cirurgia’ exarado pelo Dr. Pablo Estácio Farias de Castro (CRO/RN nº 3909)”.
Analisando minuciosamente os elementos dispostos nos autos, entendo, nesse exame do mérito, deve ser provido em parte o presente recurso.
Constata-se que a autora necessita realizar procedimento cirúrgico, indicado pelo profissional a assiste, que foi negado após a emissão de parecer da junta odontológica do plano de saúde agravado.
Considerando a documentação acostada pela agravante há de se reconhecer que, de fato, ficou demonstrada a urgência necessária para a concessão da tutela de urgência concedida em sede recursal.
O laudo elaborado pelo dentista assistente da paciente aponta a necessidade na realização do procedimento cirúrgico sob pena do agravamento do quadro da paciente, de onde se pode reconhecer que existe perigo de dano iminente no aguardo da instrução processual para melhor aferir o direito reclamado.
Nesse sentido, já decidiu esta Corte de Justiça em situações semelhantes a que ora se apresenta:
“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ELEMENTOS INCLUSO NA REGIÃO DA MANDÍBULA E MAXILA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA INDICADA PELO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA POR CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO”. (TJRN - Agravo de Instrumento n. 0812948-74.2021.8.20.0000, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, Julgamento: 19.04.2022)
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE QUADRO DE OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO ROL DA ANS. PACIENTE QUE PLEITEIA O TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS. EVIDENCIADA ABUSIVIDADE DA RECUSA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA REQUERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ( Agravo de Instrumento nº 0804277-28.2022.820.0000 Relator: Juiz Convocado Eduardo Pinheiro)
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NÃO CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO ORTODONTISTA DO PACIENTE. RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO DEMONSTRADA A SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA A INVIABILIZAR A ESPERA DE DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA AO JULGAMENTO DA LIDE. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS ELENCADOS NO ART. 300 DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - Agravo de Instrumento n. 0804578-72.2022.8.20.0000, Rel. Des. Amilcar Maia, 3ª Câmara Cível, Julgamento: 10/08/2022)
Um ponto que merece especial atenção é quanto à remuneração do profissional (cirurgião) que irá fazer os procedimentos. A agravante alega e informa, em seu recurso, que o "Dr. Pablo Estácio Farias de Castro (CRO/RN nº 3909) cirurgião que deverá realizar o procedimento cirúrgico, sendo de responsabilidade da Agravante o pagamento dos honorários, tendo em vista o fato do cirurgião não ser credenciado à rede da operadora Agravada."
O procedimento deve realizado com médicos credenciados ou, não existindo, caso seja realizado pelo Dr. Pablo Estácio Farias de Castro (CRO/RN nº 3909), como quer a agravante, caberá à agravante remunerá-lo e, em seguida, solicitar o reembolso, que se dará de acordo com a tabela de honorários praticados pela operadora agravada e até o limite estabelecido por esta.
Por fim, é oportuno ressaltar que a instrução probatória na inferior instância será importante para examinar as questões pontuadas pela Agravante em suas contrarrazões quanto à possível delito que advogado(s) e empresa(s) estaria(m) praticando contra operadoras de planos de saúde, conforme cópias do inquérito policial apresentadas nos ids 15888030 e 15888031 ( "Outros documentos).
Diante do exposto, dou provimento parcial ao recurso instrumental para autorizar os procedimentos em questão, com a ressalva de que o procedimento deve realizado com médicos credenciados ou, não existindo, caso seja realizado pelo Dr. Pablo Estácio Farias de Castro (CRO/RN nº 3909 ) ou algum outro, não credenciado, como quer a agravante, caberá à agravante remunerá-lo e, em seguida, solicitar o reembolso, que se dará de acordo com a tabela de honorários praticados pela operadora agravada e até o...
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