Acórdão Nº 08137604820238200000 de TJRN. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, Primeira Câmara Cível, 02-03-2024
| Data de Julgamento | 02 Março 2024 |
| Classe processual | AGRAVO DE INSTRUMENTO |
| Número do processo | 08137604820238200000 |
| Órgão | Primeira Câmara Cível |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
| Processo: | AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813760-48.2023.8.20.0000 |
|
Polo ativo |
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): | THIAGO PESSOA ROCHA |
|
Polo passivo |
RUI JOSE MATA DE MOURA |
| Advogado(s): | ANDRESSA LAURENTINO DE MEDEIROS |
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. RECURSO INTERPOSTO EM FACE DE DECISÃO QUE deferiu pedido de tutela de urgência, para determinar que a operadora de saúde AUTORIZASSE a realização dos procedimentos MÉDICOS indicados na inicial - colonoscopia com musosectomia, hemastasia de cólon e anestesia para endoscopia intervencionista. RECUSA INJUSTIFICADA. OPERADORA DE SEGURO-SAÚDE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ E TJ/RS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, tudo conforme voto do Relator, que integra o acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 10º Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0858074-14.2023.8.20.5001) proposta por RUI JOSÉ MATA DE MOURA, deferiu pedido de tutela de urgência, para determinar que a operadora do plano de saúde “autorize a realização dos procedimentos indicados na inicial (colonoscopia com musosectomia, hemastasia de cólon e anestesia para endoscopia intervencionista), no prazo de até 05 dias”.
Nas razões recursais, a parte agravante afirma que a sua negativa não incorre em qualquer ilegalidade ou ofensa aos direitos da parte autora, ora agravada, já que as condições gerais do contrato que disciplinam a relação jurídica entre as partes foram observadas.
Aduz que “nenhum dos documentos acostados pela parte agravada afirma que a medida seria uma medida de urgência.” e ressalta que “é inaceitável eventual condenação que impõe a seguradora a totalidade de procedimento realizado fora de sua rede credenciada.”
Ademais, o Agravante também afirma que o procedimento prescrito pelo médico assistente não está previsto no rol da ANS e a parte agravada também não comprovou que o tratamento/procedimento é eficaz, à luz das ciências científicas, ou que houve recomendação pela Conitec.
Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, que seja acolhido o recurso, bem como “a minoração da multa para R$ 200,00 em caso de descumprimento, sendo fixado o prazo de 15 dias para cumprimento da medida em razão das burocráticas medidas que rondam o caso.”
Por meio da decisão de Id. 22067117, este Relator indeferiu pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.
Sem Contrarrazões, conforme certidão de Id. 23093970.
A 6ª Procuradoria de Justiça declinou de sua intervenção no feito – Id. 23122856.
É o relatório.
VOTO
O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo, assim, os requisitos de admissibilidade.
Conforme relatado, cuida a espécie de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 10º Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0858074-14.2023.8.20.5001) proposta por RUI JOSÉ MATA DE MOURA, deferiu pedido de tutela de urgência, para determinar que a operadora do plano de saúde “autorize a realização dos procedimentos indicados na inicial (colonoscopia com musosectomia, hemastasia de cólon e anestesia para endoscopia intervencionista), no prazo de até 05 dias”.
Pois bem. Assim como alinhado na decisão de Id. 22067117, in casu, em que pesem as alegações da Agravante, não se verificaram presentes os requisitos aptos à suspensão da tutela antecipada concedida pelo Juízo a quo.
De início, destaca-se que a decisão recorrida reconheceu a urgência/emergência do quadro clínico do Autor, ora Agravado, de modo a ensejar a obrigatoriedade da realização dos procedimentos indicados na inicial, nos termos sugeridos pelo médico assistente.
A operadora de saúde, ora agravante, por sua vez, sugere, em suas razões recursais, que não há de se falar em obrigatoriedade de cobertura, já que não há previsão contratual de cobertura do procedimento pleiteado.
Contudo, a documentação levada aos autos pelo Autor/Agravado é enfática em descrever a necessidade de realizar os procedimentos indicados, tendo em vista que este “pode ocorrer o risco de ter aumentado as lesões e ficando incompatível para ser feito os procedimentos colonoscópicos e paciente ser submetido a procedimento cirúrgico (colectomia)” (Id. 108611028 – pág. 01 dos autos originários).
Desse modo, não enxergo presente a probabilidade do direito defendido pela Agravante, já que é patente a necessidade de realização imediata do procedimento.
Além disso o procedimento de colonoscopia com musosectomia não se trata de exame diverso da colonoscopia (devidamente regulado pelo rol da ANS), mas de aperfeiçoamento daquele que já havia sido autorizado.
Com efeito, o médico assistente prescreveu os procedimentos necessários com base na condição clínica do Agravado e na urgência da adoção de medidas eficazes e imediatas. Portanto, não há de se questionar a efetiva necessidade dos aludidos procedimentos.
De se dizer, pois, que do mesmo modo, impõe-se destacar que o fato de os referidos procedimentos não constarem do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo usuário/segurado, sendo certo que o referido rol é exemplificativo.
Por conseguinte, configura conduta abusiva da operadora de a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por profissional habilitado, o qual se mostra imprescindível para reabilitação da parte agravada.
Subsiste, portanto, a orientação de que a alegada limitação do rol de procedimentos não pode ser utilizada como fundamento para se negar a realização de exames e tratamentos, visto que tal lista diz respeito apenas a uma parcela mínima de serviços que os planos e operadoras de saúde devem custear.
Por outro lado, quanto à suposta limitação contratual ao tratamento prescrito, torna-se imperioso ressaltar que, consoante entendimento pacificado do STJ, “[...] o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no Resp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).” (AgInt no AREsp 1621529/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 01/03/2021, Dje 03/03/2021 – destacado).
Portanto, indevida a limitação de cobertura de procedimento considerado indispensável à saúde do agravado pelo seguro-saúde/agravante.
Veja-se a jurisprudência a respeito do tema:
“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. ENFERMIDADE. COBERTURA. REVISÃO. INVIABILIDADE. REEXAME CONTRATUAL E FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5, 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ. NÃO PROVIMENTO.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar conteúdo contratual (Súmula 5/STJ), bem como matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
2. Havendo cobertura para a enfermidade, o tratamento ou investigação necessários para esta deverão, também, ter cobertura.
3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.
4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp n. 1.459.496/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/11/2019, DJe de 20/11/2019.) (grifamos)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. DEVER DE COBERTURA. MEDICAMENTO. ANASTRAZOL E BEVACIZUMABE. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DECISÃO MANTIDA. - Caso em que estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, pois comprovada a probabilidade do direito invocado pela parte agravada e, ainda, a urgência no atendimento do pleito, pois demonstrado que a parte autora da ação está acometida de neoplasia maligna, inclusive com grave risco de vida. - A parte autora, ora agravada, demonstrou a probabilidade do direito vindicado e a urgência no atendimento da medida, diante do risco de morte, fazendo jus ao deferimento da tutela de urgência no sentido de compelir a ré ao fornecimento dos medicamentos. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento, Nº 50209379620248217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em: 02-02-2024) (destacamos)
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. REJEITADA A PREFACIAL CONTRARRECURSAL DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. IDOSA COM DIVERSAS COMORBIDADES. HOME CARE. DEVER DE COBERTURA VERIFICADO. SENTENÇA REFORMADA. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. 1. É de ser afastada a preliminar de não conhecimento do recurso de apelação por ofensa ao princípio da dialeticidade, pois em razões recursais houve ataque aos fundamentos da sentença, atendendo, assim, ao disposto no artigo 1.010 do Código de Processo Civil. 2. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo...
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