Acórdão Nº 08153119720228200000 de TJRN. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, Terceira Câmara Cível, 04-04-2023
| Data de Julgamento | 04 Abril 2023 |
| Classe processual | AGRAVO DE INSTRUMENTO |
| Número do processo | 08153119720228200000 |
| Órgão | Terceira Câmara Cível |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
TERCEIRA CÂMARA CÍVEL
| Processo: | AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815311-97.2022.8.20.0000 |
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Polo ativo |
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): | ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO |
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Polo passivo |
ALEXANDRO DA SILVA |
| Advogado(s): | LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA |
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0815311-97.2022.8.20.0000
AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
AGRAVADO: ALEXANDRO DA SILVA
Relator(a): DESEMBARGADOR(A) AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. LAUDO MÉDICO QUE PRELECIONA A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS À SAÚDE DO PACIENTE. ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
A Terceira Câmara Cível, em Turma, por maioria de votos, conheceu e negou provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator. Vencida a Juíza convocada Dra. Martha Danyelle. que dava provimento ao recurso.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela AMIL – Assistência Médica Internacional S/A em face de decisão do Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Extremoz/RN que, nos autos de ação ordinária com pedido de obrigação de fazer e tutela de urgência c/c indenização por danos morais ajuizada por Alexandro da Silva, deferiu a tutela antecipada de urgência pleiteada, para “determinar que a parte ré, no prazo de 10 (dez) dias, adote as providências necessárias objetivando a realização do procedimento prescrito pelo médico que assiste o autor, nos termos do laudo médico apresentado, arcando com todos os custos necessários, incluindo-se anestesia e todos os materiais indispensáveis à sua realização, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)” .
Ademais, deferiu o pedido de gratuidade realizado pela parte autora, bem como determinou a intimação da parte ré para comparecimento em audiência conciliatória, bem como sua citação para apresentação de resposta.
Nas razões recursais, a Agravante alega, primeiramente, que o plano de saúde foi contratado pela parte autora em 16/08/2022, devendo ser respeitada a carência contratual para o procedimento solicitado.
Destaca, além disso, que o pedido médico foi submetido uma JUNTA MÉDICA, conforme permite a RN 424/2014 da ANS, com objetivo de dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde, em caráter eletivo, havendo discordância dos procedimentos e materiais solicitados pelo profissional assistente.
Pontua que o parecer médico desempatador, anexado, aponta que não há necessidade da realização do procedimento em ambiente hospitalar e que foram solicitados materiais desnecessários para a realização do procedimento, o que aponta indícios de super faturamento da OPME.
Questiona o valor da multa cominatória, tido por excessivo.
Requer a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. No mérito, pede o provimento do recurso para o fim de reformar a decisão agravada.
Analisando o pleito liminar, a suspensividade restou negada.
Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.
O Ministério Público declinou de sua intervenção no feito.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.
O cerne da irresignação recursal decorre da legitimidade ou não da negativa, pelo plano de saúde, em custear o procedimento de reconstrução buco-maxilo-facial pleiteado pela parte autora.
De acordo com o caderno processual na origem, o Agravado foi diagnosticado com enfermidades de identificações CID 10 – atrofia de rebordo maxilar (K08.2), referente à problemáticas buco maxilares, tendo o profissional assistente, cirurgião bucomaxilo facial, indicado a realização de procedimentos cirúrgicos (Id 92068980 – autos na origem).
Com a concessão da tutela de urgência na origem, o réu questiona, basicamente, o excesso nos materiais solicitados, bem como a ausência de perigo de dano diante do caráter eletivo do procedimento odontológico.
Primeiramente, aponto que a discussão sobre o procedimento solicitado no laudo médico (negado pelo Plano de Saúde) se enquadrar ou não em hipótese de mitigação do rol taxativo da ANS, esvai-se ante a denotada urgência do tratamento do recorrido, ressaltando que a Agência Nacional de Saúde, observando-se o art. 10 da Lei 9.568, na sua Resolução Normativa 465/2021, dispõe em seu art. 22º seguinte:
“Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.
§ 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.
§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.
§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema”.
Compulsando os autos, do próprio laudo médico acostado ao caderno processual extrai-se a urgência do procedimento a ser realizado, porquanto o profissional especialista afirma que “O fato de não efetuar este procedimento cirúrgico o mais breve possível, acarretará num agravamento da condição clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações temporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na função articular, limitando a mastigação e fonação. Se a condição atual for mantida, o paciente é candidato a graves doenças no complexo estomatognático e gastrointestinal, necessitando outros procedimentos mais complexos e onerosos tanto biologicamente quanto financeiramente”
Diante desta conduta, resta reconhecida a necessidade de realização imediata da cirurgia, como apontado pelo médico assistente do Agravado, dadas as fortes dores experimentadas pelo paciente.
Além da indicação do perigo de dano, cumpre registrar a jurisprudência sobre o tema, no sentido do dever das operadores de plano de saúde arcarem com os custos desse tipo de intervenção cirúrgica, por não se tratar de procedimento exclusivamente odontológico, mas sim de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial.
A respeito, de salutar transcrição entendimento recente da 1ª Câmara Cível desta Corte de Justiça, envolvendo idêntico tratamento questionado por outra operadora de saúde, senão vejamos:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO ANTECIPATÓRIO DO MÉRITO, DETERMINANDO O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO AO AUTOR PELA EMPRESA DEMANDADA, ASSIM COMO OS MATERIAIS RECOMENDADOS PELO CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL, SOB PENA DE MULTA. ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PRETENDIDO. INOCORRÊNCIA. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESENÇA DOS REQUISITOS À MANUTENÇÃO DA DECISÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806272-76.2022.8.20.0000, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 19/11/2022).
Por oportuno, registro que ao contrário de anterior manifestação deste Relator, o risco advindo da realização da cirurgia em função da Pandemia do Covid-19 não se faz presente, ante a substancial melhora dos índices de casos e óbitos. Esta melhora, inclusive, autorizou a retomada de todas as cirurgias (ainda que eletivas).
Por seu turno, observo que igualmente inexiste respaldo na tese de que a multa coercitiva fixada para o cumprimento da obrigação de fazer teria sido excessiva, pois fixada em patamar extremamente razoável (R$ 500,00) e com imposição de teto máximo, notadamente em se tratando de procedimento cuja urgência é evidente nos autos.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso, mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.
É como voto.
Natal, data da sessão.
Desembargador Amaury Moura Sobrinho
Relator
2
Natal/RN, 4 de Abril de 2023.
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