Acórdão Nº 08181139620198205004 de TJRN. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, 2ª Turma Recursal Temporária, 02-03-2021
| Data de Julgamento | 02 Março 2021 |
| Classe processual | RECURSO INOMINADO CÍVEL |
| Número do processo | 08181139620198205004 |
| Órgão | 2ª Turma Recursal Temporária |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
TURMA RECURSAL PROVISÓRIA
| Processo: | RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0818113-96.2019.8.20.5004 |
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Polo ativo |
UNIMED NATAL e outros |
| Advogado(s): | MURILO MARIZ DE FARIA NETO, PAULO ROBERTO VIGNA |
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Polo passivo |
MARIA GABRIELA MACEDO CRIZANTO |
| Advogado(s): | ERICKA FABRICIA JACOME DE SOUSA COSTA |
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS E CRIMINAIS
TURMA RECURSAL PROVISÓRIA
RECURSO CÍVEL INOMINADO VIRTUAL Nº 0818113-96.2019.8.20.5004
7º Juizado Especial Cível DA COMARCA de NATAL
RECORRENTE: UNIMED NATAL
ADVOGADO: MURILO MARIZ DE FARIA NETO
RECORRIDa: MARIA GABRIELA MACEDO CRIZANTO
ADVOGADa: ERICKA FABRICIA JACOME DE SOUSA COSTA
JUÍZA RELATORA: SABRINA SMITH CHAVES
EMENTA: RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO PARA PARTO DE URGÊNCIA E DESPESAS HOSPITALARES DECORRENTES PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DO DEMANDADO DO NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. CONDUTA DA SEGURADORA EM CONFRONTO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. IMPRESCINDIBILIDADE DO ATENDIMENTO IMEDIATO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS VINTE E QUATRO HORAS. INCIDÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI Nº 9.656/98. DEVER DE CUSTEIO DA INTERNAÇÃO PELA EMPRESA RÉ. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
ACÓRDÃO
Decidem os Juízes que integram a Turma Recursal Provisória dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais de Natal, Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento do recurso mantendo-se a sentença pelos seus próprios fundamentos. Com custas e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.
Natal/RN, 23 de fevereiro de 2021.
SABRINA SMITH CHAVES
Juíza Relatora
RELATÓRIO
SENTENÇA:
Vistos etc.
Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95, decido.
Trata-se de Ação Indenizatória proposta pela parte autora em face das Empresas rés, sob o fundamento de que a ré UNIMED NATAL se recusou a custear integralmente o atendimento de urgência recebido junto ao HOSPITAL PROMATER decorrente de parto realizado de forma prematura.
Requereu, na inicial, que fosse o plano obrigado a arcar com o orçamento apresentado pelo hospital, bem como que fosse arbitrada indenização pelos danos morais suportados.
No curso do processo, informou a autora que, também pela condição de prematuridade, seu filho recém-nascido precisou permanecer internado tendo o plano réu mais uma vez negado a cobertura dos procedimentos, razão pela qual emendou o pedido inicial para que fossem incluídas tais despesas no valor a ser custeado pelo plano demandado.
Tendo em vista a inércia dos réus, que, apesar de intimados sobre o pedido de emenda, não se manifestaram, além do fato de que se tratou de fato superveniente ao pedido inicial, acato o aditamento formulado.
A PROMATER, em sua contestação, pugnou por sua exclusão da lide, afirmando não ser parte legítima para responder à ação, uma vez que o procedimento foi realizado, sendo necessária sua contrapartida pela autora que estava em período de carência ao se dirigir ao hospital.
A UNIMED, por sua vez, assevera que o parto foi realizado fora da cobertura contratual, já que o atendimento de urgência garantido aos pacientes com plano de saúde na modalidade obstetrícia limita-se às 12 horas iniciais e desde que o tratamento não evolua para a necessidade de um procedimento ainda em carência contratual, caso em que deverá o paciente ser removido para o SUS ou arcar, às suas expensas, com os custos apresentados.
É o que importa relatar. Decido.
Primeiramente, analiso a preliminar suscitada pelo HOSPITAL PROMATER para afastá-la, haja vista que, em princípio, as condições da ação devem ser analisadas segundo a teoria abstrata, ou seja, partindo-se da narrativa autoral, inicialmente admitida como verdadeira. A par disso, a legitimidade para causa é a identidade que se estabelece entre quem se afirma titular de um direito e contra quem se imputa este direito. Nesse caso, a autora atribuiu ao hospital réu a cobrança indevida dos valores aqui contestados, de onde se extrai sua legitimidade para a demanda, devendo a sua responsabilidade sobre os fatos ser avaliada no mérito.
Ainda em sede preliminar, o réu aduz a inépcia da inicial pela falta de interesse processual da parte autora. Ocorre que a negativa do direito pleiteado está claramente delineada pelo estabelecimento da lide, inclusive com contestação de ambos os demandados, denotando o interesse da autora no prosseguimento do processo.
Passo ao mérito.
O ponto controvertido da questão cinge-se a saber se o plano de saúde demandado tem o dever de custear as despesas com o parto e a internação da autora e do seu filho recém-nascido enquanto se encontrava cumprindo prazo de carência contratual.
Inicialmente, importa consignar que os contratos de plano/seguro de saúde de contratação individual ou coletiva estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor por serem típicos contratos de consumo, o que implica na obrigatoriedade das respectivas cláusulas estarem de acordo com este diploma legal.
A respeito do assunto, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 35 a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência; urgência e planejamento familiar, vejamos:
ART. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
II- de planejamento familiar."
Extrai-se, portanto, que a emergência está caracterizada pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, enquanto que a urgência se reporta aos acidentes pessoais e às complicações no processo gestacional, a ponto de tornar abusiva qualquer disposição contratual que cerceie o atendimento (art. 51, IV, CDC). Nestes casos, a proteção à saúde e à vida dos usuários se sobrepõe às normas restritivas, em respeito ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.
Com alicerce na legislação em evidência e no Código de Defesa do Consumidor, a jurisprudência tem se posicionado no sentido de que o plano/seguro de assistência à saúde possui a obrigação de arcar com as despesas efetuadas pelo usuário decorrente de procedimento médico realizado em atendimento de urgência, entre os quais está incluído o parto prematuro.
Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. REALIZAÇÃO DE PARTO. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRENTES NO CASO. 1. Trata-se de decisão recorrida publicada após a data de 18/03/2016, quando entrou em vigor o Código de Processo Civil de 2015, de modo que há a imediata incidência no caso dos autos da legislação vigente, na forma do artigo 1.046 do diploma processual precitado. 2. O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 3. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ. 4. Caso em que a parte autora teve de realizar parto prematuro em razão de complicações na gestação, restando demonstrado o caráter de urgência/emergência do atendimento realizado, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado. Inteligência dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656 de 1998.5. O descumprimento do contrato, sem razão jurídica plausível, ou mesmo o atendimento do pacto de forma negligente, sequer atentando para a garantia dada e o bem a ser preservado, importa no dever de reparar o mal causado. 6. Assim, a demandada deve ressarcir os danos morais reconhecidos, na forma do art. 186 do novo Código Civil, cuja incidência decorre da prática de conduta ilícita, a qual se configurou no caso em tela. 7. O valor a ser arbitrado a título de indenização por dano moral deve levar em conta o princípio da proporcionalidade, bem como a reprovabilidade da conduta ilícita praticada e, por fim, que o ressarcimento do dano não se transforme em ganho desmesurado, importando em enriquecimento ilícito. Negado provimento ao apelo da ré e dado parcial provimento ao recurso do autor.(Apelação Cível, Nº 70073417347, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 30-08-2017)
APELAÇÃO – Ação de indenização por danos materiais e morais em que a autora busca o ressarcimento das despesas com tratamento de urgência relativo a parto cesariano e exames realizados em clínica particular – Sentença de improcedência em razão da inexistência de conduta abusiva praticada pela ré, haja vista que o caso não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência, tratando-se de procedimento cirúrgico realizado sujeito a prazo de carência avençado entre as partes – Inconformismo da requerente/apelante – Cabimento em parte – Dever do plano de saúde em reembolsar os valores despendidos pela recorrente no procedimento de urgência de parto cesariano a que se submeteu, de mora desde a citação, e também dever de custear os exames realizados em clínica particular em momento anterior ao procedimento de urgência,...
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