Acórdão nº 50032024020218210021 Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, Sexta Câmara Cível, 20-04-2023
| Data de Julgamento | 20 Abril 2023 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça do RS |
| Classe processual | Apelação |
| Número do processo | 50032024020218210021 |
| Tipo de documento | Acórdão |
| Órgão | Sexta Câmara Cível |
PODER JUDICIÁRIO
Documento:20003612074
6ª Câmara Cível
Avenida Borges de Medeiros, 1565 - Porto Alegre/RS - CEP 90110-906
Apelação Cível Nº 5003202-40.2021.8.21.0021/RS
TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar
RELATOR: Desembargador GELSON ROLIM STOCKER
REPRESENTANTE LEGAL DO APELANTE: LUIZ DERCI BIAZUS NETO (Pais) (AUTOR)
APELANTE: UNIMED PLANALTO MEDIO COOPERATIVA DE SERV MEDICOS LTDA (RÉU)
APELADO: OS MESMOS
RELATÓRIO
ARTHUR BIAZUS, LUIZ DERCI BIAZUS NETO e UNIMED PLANALTO MEDIO COOPERATIVA DE SERV MEDICOS LTDA interpõem recurso de apelação em face da sentença de parcial procedência proferida nos autos da presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por ARTHUR BIAZUS, LUIZ DERCI BIAZUS NETO em desfavor de UNIMED PLANALTO MEDIO COOPERATIVA DE SERV MEDICOS LTDA
Adoto o relatório da sentença (evento 87), que transcrevo:
Vistos.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por ARTHUR BIAZUS, absolutamente incapaz, neste ato representado por seu genitor Luiz Derci Biazus Neto, em face de UNIMED PLANALTO MEDIO COOPERATIVA DE SERV MEDICOS LTDA, já qualificados. Narrou ter sido diagnosticado com transtorno de espectro autista (CID: F84.1), e por essa razão, tendo em vista ser cliente da demandada, solicitou os serviços de terapia comportamental ABA para autismo, cumulada com terapias de reabilitação com fonoaudiologia e terapia ocupacional. Disse que a requerida forneceu apenas uma clínica credenciada para realizar o tratamento. Sustentou que o tratamento fornecido pela ré não estava surtindo efeito, motivo pelo qual a médica neuro-pediatra do autor, requereu a realização do tratamento em outras clínicas, e conforme laudo da profissional, o paciente teve progressos importantes com os novos profissionais. Em contato com a parte ré, o autor demonstrou a evolução do acompanhamento com profissionais especialistas na técnica ABA, contudo, a requerida negou o fornecimento destes profissionais, pois não constam no rol de procedimentos autorizados. Ressaltou que além dos gastos com o plano de saúde da requerida, os genitores estão arcando com valores extras com os profissionais não credenciados na UNIMED, visando continuar o adequado tratamento do autor. Asseverou que os especialistas recomendam que o tratamento seja precoce, entre 0 a 5 anos de idade, vez que os resultados obtidos são mais satisfatórios. Dissertou sobre o tratamento ABA e a Lei Federal nº 12.764/12, a qual prevê os direitos das pessoas com transtorno de espectro autista. Referiu que a conduta da requerida de não proporcionar a terapia ABA com os profissionais adequados, como psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e musicoterapeutas especializados, é considerada abusiva, ilegal e atentatória a relação consumeirista. Disse que se há cobertura de enfermidade, a ré não pode se eximir de fornecer os acompanhamentos profissionais adequados ao paciente. Sustentou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de prestação de serviços de saúde. Defendeu a obrigação da requerida em reembolsar os valores despendidos pelos autores, os quais totalizam R$ 22.068,00. Postulou a concessão da tutela de urgência para cominar a empresa demandada a custear o tratamento ABA, conforme indicado pela médica neuro-pediatra. Requereu a inversão do ônus da prova, a procedência da ação, bem como a condenação da parte ré para indenizar o autor no montante de R$ 22.068,00. Juntou documentos (Evento 1).
O autor recolheu as custas iniciais (Evento 2).
Intimado (Evento 6), o demandante acostou cópia do contrato de prestação de serviços médico-hospitalar mantido com a requerida, bem como a negativa desta em arcar com o seu tratamento (Evento 10).
A emenda à inicial foi deferida (Evento 12). Na ocasião, foi deferida a tutela provisória para a ré custear o tratamento multidisciplinar do autor, com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, conforme prescrição médica, vedada a limitação de sessões.
Citada (Evento 18), a requerida contestou o feito (Evento 27). Inicialmente, disse que em nenhum momento houve negativa de cobertura pela ré, sustentou, apenas, que esses deveriam ser realizados por profissionais credenciados à Unimed. Discorreu sobre o contrato de prestação de serviços firmado pelas partes. Afirmou que a Lei 9.656/98 autoriza a cobrança de percentual de coparticipação desde que expressamente previsto no contrato. Dessa forma, estando prevista contratualmente, ressaltou que a coparticipação implica na diminuição do valor da mensalidade, o que isenta a empresa demandada a custear integralmente a prestação dos serviços. Sustentou a ausência de responsabilidade quanto ao reembolso dos valores despendidos pelo autor, vez que cumpriu integralmente o contrato firmado. Defendeu a aplicabilidade do entendimento do STJ quanto a taxatividade do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Asseverou que a busca, e posterior contratação, por profissionais particulares para a realização dos tratamentos de saúde, ocorreram por livre e espontânea vontade da parte autora, pois a demandada ressaltou a desnecessidade de realização dos tratamentos com outros profissionais, vez que possui uma rede de profissionais capacitados e qualificados para acompanharem o autor. Contou que o requerente somente procurou os serviços da requerida em março de 2021, sendo que o tratamento iniciou-se em janeiro de 2020. Consignou que a Resolução 428/2017, não exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia (psicoterapia), apenas limita o número de sessões contratuais. Disse que o eventual suporte com os tratamentos fora da cobertura prevista em contrato, rompe o equilíbrio-financeiro entre os custos dos planos ofertados e a contraprestação devida pelos usuários. Afirmou que a sua conduta representa exercício regular de um direito, não configurando qualquer ato ilícito à reparação civil. Frisou a improcedência do pedido de reembolso até o ajuizamento da ação, vez que em nenhum momento houve negativa de fornecimento dos tratamentos solicitados. Postulou a revogação da tutela provisória, pois não há qualquer irregularidade na prestação do tratamento da requerida, devendo ser respeitadas as coberturas contratuais e rede credenciada. Requereu, subsidiariamente, em caso de eventual condenação ao custeio do tratamento realizado pelo autor, que os valores sejam limitados aqueles constantes na tabela de remuneração dos profissionais credenciados junto a requerida. Frisou, por fim, o julgamento de improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos.
A ré interpôs Agravo de Instrumento contra a decisão que a compeliu a fornecer o tratamento requerido pelo autor, sem limitação de sessões (Evento 28), o qual foi dado parcial provimento, para indeferir o pedido de cobertura do tratamento pelo método ABA; determinar ausência de limitação para as sessões dos tratamentos objeto da lide e de cobertura contratual (fonoaudiologia e terapia ocupacional), os quais, inclusive, deverão ser realizados na rede credenciada da parte ré, salvo se, comprovadamente, não oferecidos no Município de residência da parte autora (Evento 57).
Houve réplica (Evento 33). Na oportunidade, referiu que para o tratamento ser eficaz, é necessário ter o acompanhamento de uma equipe interdisciplinar e em alta intensidade. Ressaltou que, a quantidade de sessões fornecidas pela requerida é ineficaz e inapropriada, caracterizando, assim, verdadeira negativa de fornecimento. Acostou documentos.
Proferido despacho instando as partes sobre o interesse na produção de outras provas e invertendo o ônus da prova para a requerida comprovar que disponibilizou os serviços e não se negou a fornecê-los (Evento 36).
A demandada manifestou-se pela improcedência dos pedidos autorais acostando documentos (Evento 41).
Foi deferida a juntada da documentação pela ré (Evento 45). Ainda, deu-se vista dos autos ao Ministério Público.
Em manifestação, o requerente frisou que a ANS determina a obrigatoriedade quanto ao custeio, pelo plano de saúde, do tratamento do autismo (Evento 51).
O Ministério Público opinou pelo acolhimento do pedido autoral, observados os valores da tabela da UNIMED e a coparticipação do requerente (Evento 54).
O autor postulou novo pedido de concessão de tutela provisória, a fim de compelir a requerida no custeio integral do tratamento do requerente com os profissionais que o assistem atualmente pelo método ABA, vez que o pagamento pela tabela da Unimed equivale a menos de um quarto do valor das consultas (Evento 60). Na oportunidade, acostou novos documentos.
A demandada requereu o indeferimento dos documentos acostados pela intempestividade, e do novo pedido de tutela provisória (Evento 70).
O Ministério Público reiterou o parecer do Ev. 54, e opinou pelo acolhimento da juntada dos Laudos 02 e 03 do Ev. 60 (Evento 74).
Deferida a juntada de documentos pelo demandante e indeferido o pedido de tutela provisória (Evento 76).
Vieram os autos conclusos para julgamento.
É o relatório.
E a sentença assim decidiu em sua parte dispositiva:
Ante o exposto, com fundamento no inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido deduzido por LUIZ DERCI BIAZUS NETO e ARTHUR BIAZUS em face de UNIMED PLANALTO MEDIO COOPERATIVA DE SERV MEDICOS LTDA, ambos já qualificados nos autos, para DETERMINAR que a requerida disponibilize os tratamentos prescritos pelo médico do autor, quais sejam, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, no número de sessões prescritas pelo profissional (Evento 1, LAUDO6).
Em...
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