Acórdão nº 50080597020188210010 Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, Quinta Câmara Cível, 30-03-2022
| Data de Julgamento | 30 Março 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça do RS |
| Classe processual | Apelação |
| Número do processo | 50080597020188210010 |
| Tipo de documento | Acórdão |
| Órgão | Quinta Câmara Cível |
PODER JUDICIÁRIO
Documento:20001552329
5ª Câmara Cível
Avenida Borges de Medeiros, 1565 - Porto Alegre/RS - CEP 90110-906
Apelação Cível Nº 5008059-70.2018.8.21.0010/RS
TIPO DE AÇÃO: Seguro
RELATOR: Desembargador JORGE LUIZ LOPES DO CANTO
APELANTE: CAROLINE FERNANDA MATIAS FREITAS (AUTOR)
ADVOGADO: CRISTIANO VIEIRA HEERDT (DPE)
APELADO: UNIMED - COOPERATIVA DE SERVICOS DE SAUDE DOS VALES DO TAQUARI E RIO PARDO LTDA. (RÉU)
ADVOGADO: JHONY RODRIGUES PEREIRA (OAB RS098431)
RELATÓRIO
CAROLINE FERNANDA MATIAS FREITAS interpôs apelação contra a sentença de improcedência proferida nos autos da ação indenizatória proposta em face de UNIMED - COOPERATIVA DE SERVIÇOS DE SAÚDE DOS VALES DO TAQUARI E RIO PARDO LTDA.
Em suas razões recursais, a parte autora sustentou a ocorrência de falha na prestação de serviços pela empresa ré, pois negou a autorização para a recorrente realizar a cirurgia, o que gerou transtornos que ultrapassam o mero aborrecimento.
Fez breves considerações acerca do dever de informação e da ocorrência de danos passíveis de ser indenizados.
Postulou a indenização da apelante pelos danos materiais sofridos, bem como pelos danos morais no valor de R$ 10.000,00.
Contra-arrazoado o recurso, os autos foram remetidos a esta Colenda Corte de Justiça.
É o relatório.
VOTO
Admissibilidade e objeto do recurso
Eminentes colegas, o recurso intentado objetiva a reforma da decisão de primeiro grau, versando a causa sobre contrato de plano de saúde.
Os pressupostos processuais foram atendidos, utilizado o recurso cabível, há interesse e legitimidade para recorrer, é tempestivo e está dispensado de preparo, inexistindo fato impeditivo do direito recursal noticiado nos autos.
Assim, verificados os pressupostos legais, conheço do recurso intentado para o exame das questões suscitadas.
Mérito do recurso em exame
Preambularmente, é preciso consignar que os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.
Aliás, sobre o tema em discussão o STJ editou a súmula n. 608, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Ademais, entendo aplicável ao caso em tela o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, no que concerne à interpretação de forma mais favorável ao consumidor quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes.
No presente feito, busca a parte autora o reembolso pela ré dos valores gastos com cirurgia de Endometriose Peritoneal e Laparoscopia de Aderências Pélvicas, no total de R$ 6.300,00, bem como indenização por danos morais, diante da indevida negativa de cobertura.
Com efeito, é incontroverso nos autos, de modo que independe de prova, nos termos do artigo 374, inciso II do Código de Processo Civil, o fato de que a autora era beneficiária de contrato coletivo empresarial firmado entre a ré e a empregadora da autora, a empresa Bebidas Fruki S.A., na segmentação ambulatorial, sendo negada a cobertura pois o procedimento cirúrgico realizado pela parte recorrente somente é de cobertura obrigatória para os contratos na segmentação "ambulatorial e hospitalar".
Assim, conforme estabelece o inciso I, do artigo 12 da lei dos planos de saúde, constitui exigência mínima dos planos que garantam atendimento ambulatorial:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Ademais, o contrato entabulado entre as partes prevê expressamente a abrangência da cobertura ambulatorial, conforme segue:
Cumpre salientar que a Resolução Normativa nº. 428/2017, da ANS, aplicável ao caso em exame, porquanto vigente à época dos fatos, estabelece em seu artigo 21, que o plano ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, não incluindo internação hospitalar, nos seguintes termos:
Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:
I - cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;
II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput;
[...]
§ 1º Para fins de aplicação do art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998, é permitida, para a segmentação ambulatorial, a exclusão de:
I - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, da sedação ou do bloqueio;
II - quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; e
III - embolizações.
§ 2º Para efeitos do disposto no inciso I do caput, as áreas de atuação estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina não são consideradas especialidades médicas.
Assim, busca a parte autora que a ré lhe reembolse os valores gastos com cirurgia de endometriose realizada, sem qualquer comprovação do caráter de urgência ou emergência, eis que ausente qualquer laudo médico prévio ao procedimento que ateste nesse sentido, de modo que inexiste qualquer abusividade na negativa de cobertura por parte da ré ao procedimento em tela, em especial de que a modalidade de internação hospitalar não foi contratada no plano coletivo que aderiu.
No que concerne ao tema em discussão são os arestos desta Corte de Justiça que seguem:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C RESSARCIMENTO DE DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE VALORES. CATETERISMO CARDÍACO. PLANO DO SEGMENTO AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. 1. PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. SENDO A PARTE AUTORA BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE MANTIDO PELA DEMANDADA, DE SER RECONHECIDA A SUA LEGITIMIDADE À CAUSA. 2. OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DO ARTIGO 35 DA LEI 9.656/98, POIS ENVOLVEM TÍPICA RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608 DO STJ. ASSIM, INCIDE, NA ESPÉCIE, O ARTIGO 47 DO CDC, QUE DETERMINA A INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE MANEIRA...
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