Acórdão nº 51290093320218210001 Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, Sexta Câmara Cível, 15-12-2022
| Data de Julgamento | 15 Dezembro 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça do RS |
| Classe processual | Apelação |
| Número do processo | 51290093320218210001 |
| Tipo de documento | Acórdão |
| Órgão | Sexta Câmara Cível |
PODER JUDICIÁRIO
Documento:20003100372
6ª Câmara Cível
Avenida Borges de Medeiros, 1565 - Porto Alegre/RS - CEP 90110-906
Apelação Cível Nº 5129009-33.2021.8.21.0001/RS
TIPO DE AÇÃO: Fornecimento de medicamentos
RELATOR: Desembargador NIWTON CARPES DA SILVA
APELANTE: SONIA REGINA DIAS (AUTOR)
APELANTE: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA (RÉU)
APELADO: OS MESMOS
RELATÓRIO
SONIA REGINA DIAS ajuizou ação de obrigação de fazer em face de UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA. Sustenta que é segurada da parte demandada, bem como é portadora de CID-10 M07-3, com lesões de pele e psoríase ativa, necessitando do medicamento Secuquinumabe, cuja cobertura foi negada pela parte ré. Requer a confirmação da medida liminar, devendo a parte requerida ser condenada a cobertura do medicamento e indenização por danos morais. Postulou pela procedência da ação.
Sobreveio sentença que julgou procedente, em parte, os pedidos, para determinar que a parte demandada forneça a cobertura do medicamento, nos moldes preteridos na exordial. Condenou os litigantes no pagamento das custas por metade, bem como na verba honorária recíproca de R$ 1.212,00 (...), corrigido pela variação do IPCA desde a data da sentença até o efetivo pagamento, acrescido de juros de mora de 12% ao ano, a contar do trânsito em julgado. Suspensa a exigibilidade quanto a parte autora em razão do benefício da gratuidade.
As partes apelaram.
A parte autora, em suas razões, alega a ocorrência de dano moral em caso de recusa indevida de cobertura de procedimento médico por parte do plano de saúde. Aduz que não se trata de mero dissabor a negativa de cobertura da medicação para o tratamento da enfermidade da apelante, visto que o bem jurídico tutelado no presente caso é a própria vida e, ao negar o procedimento solicitado pelo médico, o plano contratado prejudicou em demasia a situação de aflição e angústia pela qual passava a apelante. Postula assim, a condenação da requerida em indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (...).
A requerida, em suas razões de apelo, postula a reforma da sentença, alegando que a cobertura da medicação Secuquinumabe foi negada pela Unimed tendo em vista a não regulamentação do contrato, firmado em 1994, e a existência de cláusula contratual que exclui expressamente a cobertura para medicações fora do período de internação, como é o caso do tratamento com o fármaco prescrito à autora. Postula, assim, o provimento do apelo, com o julgamento de total improcedência da ação.
Foram apresentadas contrarrazões (eventos 41 e 54).
Os autos vieram-me conclusos em 10/10/2022.
É o relatório.
VOTO
Eminentes colegas. Trata-se, cosoante sumário relatório, de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula a condenação da requerida a cobertura da terapia imonobiológica com o medicamento denominado Secuquinumabe, bem como indenização por danos morais, julgada parcialmente procedente na origem.
Preenchidos os pressupostos processuais, recebo os recursos de apelação.
No caso em comento, a parte autora foi diagnosticada com a doença CID-10 M07-3, com lesões de pele e psoríase ativa (evento 1 - laudo6), sendo-lhe indicado o uso injetável da medicação “secuquinumabe” 150mg, nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, e, após, a cada 4 semanas.
A requerida negou a cobertura tendo em vista que o contrato firmado com a parte aurora é da modalidade não regulamentado, alegando inexistir obrigação de cobertura.
Não se desconhece que, o Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questiona a Lei nº 9.656/1998 onde, por unanimidade dos votos, a Corte entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde ao declarar a inconstitucionalidade do art. 10, § 2º e art. 35-E, ambos da Lei nº 9.656/98, portanto, não há obrigatoriedade por parte da operadora do plano de saúde de oferecer o plano referência (regulamentado) aos clientes beneficiários de planos não regulamentados, o que afastaria por completo a aplicabilidade da Lei 9.656/98.
Porém, em recentes julgados exarados pelo egrégio STJ, restou consolidado que as regras estabelecidas na lei nº 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores, pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido seguem julgados do egrégio STJ in verbis:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.
2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.
3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.
(AgInt no RESP. nº 1.349.647/RJ, Relator Ministro Raul Araujo, Quarta Turma, Dje 23/11/2018.
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
(...)
2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, Dje 28/06/2013.
3. 'Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento' (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).
4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.
(...) 6. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 1.027.161/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe de 25/05/2017.
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE LEI 9.656/98, ART. 35. CONTRATOS ANTERIORES. NÃO. INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. VIOLAÇÃO AO ART. 535. NÃO OCORRÊNCIA.
(...)
2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor.
3. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a cirurgia ao qual foi submetido o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde do tratamento de quimioterapia indicado pelo médico que assiste o paciente.
Precedentes.
4. Agravo regimental a que se nega provimento." (AgRg no Ag 1.214.119/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe de 23/11/2015)
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. ARTIGO 6º DA LICC. MATÉRIA DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL. IRRETROATIVIDADE DA LEI 9.656/98. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. RENOVAÇÃO DO CONTRATO NA VIGÊNCIA DO CDC. INCIDÊNCIA DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. (...)
2.- A matéria contida no art. 6º da LICC (atual LINDB) tem índole constitucional, razão pela qual é vedada a análise em Recurso Especial.
3.- 'Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.' (AgRg no REsp 1260121/SP) (AgRg no AREsp 327.547/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe de 1º/08/2013)
Ademais, é entendimento da jurisprudência que cabe às operadoras de plano de saúde adaptarem os contratos antigos às exigências mínimas da Lei 9.656/98, já que se caracterizam como relações de trato sucessivo e renovação periódica, devendo adaptar-se às inovações legislativas de cada período.
Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados, in verbis:
APELAÇÃO CÍVEL....
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