Acórdão nº 51624269220228217000 Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, Quinta Câmara Cível, 14-12-2022
| Data de Julgamento | 14 Dezembro 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça do RS |
| Classe processual | Agravo de Instrumento |
| Número do processo | 51624269220228217000 |
| Tipo de documento | Acórdão |
| Órgão | Quinta Câmara Cível |
PODER JUDICIÁRIO
Documento:20003108896
5ª Câmara Cível
Avenida Borges de Medeiros, 1565 - Porto Alegre/RS - CEP 90110-906
Agravo de Instrumento Nº 5162426-92.2022.8.21.7000/RS
TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar
RELATORA: Desembargadora CLAUDIA MARIA HARDT
AGRAVANTE: LUANA FLORES AGUIAR (Pais)
AGRAVADO: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por MARIA EDUARDA AGUIAR PINGRET, representada por sua genitora, em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada contra UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA., deferiu, em parte, a tutela de urgência postulada.
A decisão agravada, proferida pela eminente Dra. ALINE SANTOS GUARANHA (Vara Cível, Foro Regional Alto Petrópolis), dispôs:
(...)
II - Para concessão da tutela de urgência (CPC art. 300), é necessário que haja probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - urgência.
Importante ressaltar que em recente decisão proferida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1889704/SP e EREsp nº 1886929/SP, foram fixadas as seguintes teses:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Acrescenta-se que, em 23.06.2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - alterou a RN n° 465/2021, por meio da RN ANS n° 539/2022, a fim de "alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento", estabelecendo que "a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".
No caso, a parte autora postula "O deferimento,em caráter LIMINAR, da TUTELA DE URGÊNCIA,ordenando à UNIMED PORTO ALEGRE que garanta cobertura integral do tratamento prescrito pela médica assistente da autora 24, seja por meio da sua rede credenciada, caso haja profissionais habilitados e capacitados para a prestação dos serviços terapêuticos, seja mediante custeio direto de profissionais capacitados de escolha da família da autora, seja por meio de reembolso, afastando-se a obrigação de desconto de coparticipação prevista no contrato; subsidiariamente, caso mantida a coparticipação com relação ao custeio de profissionais de fora da rede credenciada ou aos reembolsos (neste último caso, como informado na resposta administrativa da operadora do plano de saúde), seja reduzido o percentual a índice módico que viabilize o prosseguimento do tratamento, como algo em torno de 20%. Ainda em sede LIMINAR, requer-se seja viabilizado que a família prossiga com a Dra. Marta Hemb como neuropediatra de MARIA EDUARDA, autorizando-se reembolsos conforme Tabela de Referência da operadora, bem como que seja afastado qualquer limitador ao número de sessões recomendadas das terapias".
Conforme documento acostado no evento 1 (COMP14), a demandada informou que os tratamentos prescritos pelo médico para fonoaudiologia PROMPT e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres possuem cobertura, embora inexistir rede credenciada, sendo solicitada a certificação do método PROMPT e Registro no Conselho de Classe para avaliar reembolso, havendo cobrança de coparticipação, conforme o contrato.
Já para a Terapia ABA em Ambiente Natural com Supervisão semanal dos pais, há a cobertura, cuja rede credenciada seria a Clínica Com Ciência Intervenção Comportamental (POA).
A respeito das terapias de "Musicoterapia" e "Play Project para Treinamento dos Parental", bem como das consultas com Nutricionista TEA, a ré informou que "não possui cobertura conforme ROL da ANS vigente".
Por fim, para as Consultas com Neuropediatra – a ré informou que possui médicos credenciados e que "o valor da coparticipação vinculado ao contrato para as Terapias é 66%".
Sobre o pedido de afastamento da obrigação de desconto de coparticipação prevista no contrato, ou alternativamente a redução para 20%, bem como a autorização para que o tratamento seja mantido com a Dra. Marta Hemb, importante salientar que, em se tratando de plano de saúde que trabalha com rede credenciada, onde não há livre escolha de profissionais, deve-se observar a regra contratual que estabelece o tratamento dentro da rede credenciada, ainda mais quando não há indicação específica pelo médico assistente da clínica que deverá pretar o tratamento médico.
A Agência Nacional de saúde Suplementar (ANS) define coparticipação como um valor que o beneficiário de um plano de saúde paga para a operadora depois de realizar um procedimento, como consultas e exames. E por isso que os planos de saúde com coparticipação são mais baratos do que os convencionais.
A contratação de plano de saúde que prevê a coparticipação não visa a isenção total dos custos médicos, por não ser seguradora universal, mas tão somente a redução de gastos comparados com a prestação de serviços particulares. A operadora do plano de saúde, se tivesse que custear na íntegra honorários de profissionais fora da rede credenciada, sem a observância dos requisitos legais e contratruais, poderia inclusive comprometer seu funcionamento e lesar outros contratantes.
A natureza dos planos de saúde no Brasil não servem para atender de modo universal a saúde de toda a população. Para tanto, o país conta com o Sistema único de Saúde (SUS), o qual é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo.
Quanto ao tratamento de musicoterapia, "Play Project para Treinamento dos Parental", bem como às consultas com Nutricionista TEA, considerando que a negativa da ré em fornecer o tratamento ocorreu em 14.07.2022, ou seja, após a RN n°539/2022, entendo que a manutenção da decisão administrativa viola a norma mencionada, de sorte que, havendo indicação médica para o tratamento (COMP12, evento 1), demonstrada a probabilidade do direito da autora e o perigo de dano ao seu tratamento, deve a parte ré ser compelida a assegurar os tratamentos indicados, observada a coparticipação contratada.
Para as demais terapias indicadas, não havendo óbice no fornecimento do tratamento, desde que respeitados os termos contratados, indefiro a pretensão liminar para que sejam fornecidos sem a cobrança da coparticipação contratada ou mesmo em percentuais aquém do previstos na relação jurídica entabulada entre as partes.
Assim, em sede cognição sumária, DEFIRO EM PARTE a tutela de urgência para determinar que a parte ré assegure o tratamento de musicoterapia, "Play Project para Treinamento dos Parental" bem como às consultas com Nutricionista TEA, observada a coparticipação pactuada.
Deverá a parte ré comprovar a autorização na prestação do serviço no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de 100 reais, limitada a 30 dias.
IV - Considerando que a parte autora não manifestou interesse na designação de audiência prévia de conciliação ou mediação, deixo de designar neste momento tal solenidade, sem prejuízo, se for o caso, de designar a audiência conciliatória ou de mediação posteriormente, na forma do art. 139, inc. VI, do CPC/2015.
V. Cite-se e intime-se pessoalmente a parte ré acerca da liminar concedida..
VI. Apresentada contestação, à réplica, na forma dos arts. 350 e 351 do CPC/2015.
Os embargos de declaração opostos pela agravante foram acolhidos, em parte:
Vistos.
Recebo os embargos de declaração, porque tempestivos.
A parte embargante alegou omissão da decisão embargada e pediu "a supressão das omissões apontadas, para que seja deferida à autora a isenção ao pagamento das custas e afastado qualquer limitador à cobertura das sessões/consultas prescritas pela médica assistente; ademais, requer-se seja reconsiderada a decisão no que concerne à ausência de declaração da abusividade da coparticipação definida em 66%, tendo por reflexo o seu afastamento ou minoração".
No que tange à coparticipação, não há o vício apontado, devendo a matéria ser objeto de recurso apropriado para mudança do mérito.
Efetivamente há omissão em relação aos pedidos de isenção com base no Ofício Circular nº 087/2002, da Corregedoria-Geral de Justiça e de não limitação conforme apontado no item 6.2 da exordial.
No que tange à isenção, importante ponderar que o Ofício Circular é anterior à LEI N.º 14.634, DE 15 DE DEZEMBRO DE 2014 que instituiu a Taxa Única de Serviços Judiciais e nesta não há previsão legal de isenção. Ademais, consta no referido...
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