Acórdão nº 70085507978 Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, Segunda Câmara Cível, 23-02-2022
| Data de Julgamento | 23 Fevereiro 2022 |
| Órgão | Segunda Câmara Cível |
| Classe processual | Apelação |
| Número do processo | 70085507978 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça do RS |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
LFC
Nº 70085507978 (Nº CNJ: 0000286-02.2022.8.21.7000)
2022/Cível
APELAÇão CÍVEl. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. ipê-saúde. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de FORNECIMENTO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA. Ressarcimento dos valores. possibilidade a partir do requerimento administrativo. dano moral. inocorrência.
1. O ajuizamento da presente ação ocorreu na data de 21/09/2017, portanto anterior a entrada em vigor da LC 15.145/2018. Com efeito, entendo que se aplica ao caso dos autos o disposto nos artigos 1º e 2º da Lei Complementar nº 12.134/2004 que regulamentava o IPE-SAÚDE à época do ajuizamento da ação.
A circunstância de não existir previsão de cobertura no regulamento do IPERGS não é motivo suficiente para o indeferimento do pedido. Conforme arts. 1º e 2º da Lei Complementar 12.134/04, integram o Plano IPE-SAÚDE os atendimentos médicos, hospitalares, os atos necessários ao tratamento, com ações de prevenção de doença, e à promoção da saúde.
Hipótese dos autos em que restou comprovado através de laudo médico especializado a necessidade e urgência do fornecimento das sessões de fisioterapia solicitadas, razão pela qual se impõe a reforma da sentença para condenar a Autarquia ao fornecimento do tratamento para doença que acomete a parte autora, independentemente se o tratamento consta ou não em seus protocolos ou listas.
2. Não pode o IPERGS negar cobertura ou ressarcimento de tratamento não excluído expressamente do plano de saúde. Comprovada a urgência e necessidade do tratamento, é dever da autarquia arcar com o valor que o segurado necessitou para custear todo o tratamento. A falta de autorização prévia não afasta a obrigação de pagamento ou reembolso no caso de procedimento de emergência (art. 43 da resolução nº 21/79 do IPERGS). Contudo, no caso dos autos, a devolução dos valores deverá ser realizada somente a partir do requerimento administrativo.
3. Não há falar em indenização por dano moral, porquanto ausente comprovação. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ilícito civil indenizável. Ao depois, a parte ré agiu amparada pelo seu regulamento específico, razão pela qual não cometeu ato ilícito que justificasse sua condenação em danos morais.
APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
Apelação Cível
Segunda Câmara Cível
Nº 70085507978 (Nº CNJ: 0000286-02.2022.8.21.7000)
Comarca de Porto Alegre
LUIZ FERNANDO DE MORAES
APELANTE
IPE-SAUDE - INST. DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS D
APELADO
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os autos.
Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em dar parcial provimento ao apelo.
Custas na forma da lei.
Participaram do julgamento, além da signatária (Presidente), os eminentes Senhores Des.ª Laura Louzada Jaccottet e Des. João Barcelos de Souza Júnior.
Porto Alegre, 23 de fevereiro de 2022.
DES.ª LÚCIA DE FÁTIMA CERVEIRA,
Relatora.
RELATÓRIO
Des.ª Lúcia de Fátima Cerveira (RELATORA)
LUIZ FERNANDO DE MORAES apela da sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela ajuizada contra o INSTITUTO DE ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL (IPE-SAÚDE), que assim dispôs:
Em razão do exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado por Luiz Fernando de Moraes contra o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul ? IPE Saúde.
Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.200,00, os quais ficam com a sua exigibilidade suspensa, em razão da parte litigar sob o benefício da gratuidade da justiça.
Retifique-se o polo passivo, conforme fundamentação acima.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Em razões recursais, alega a parte apelante, em síntese que ao contrário do que restou fundamentado em sentença, juntou aos autos diversos documentos probatórios que indicam e comprovam que o Sr. Luiz Fernando necessita do tratamento postulado, não podendo o IPERGS negar assistência sob o argumento de ausência de cobertura. Refere que o parecer técnico elaborado pelo NATJUS não pode substituir a realização de perícia judicial, uma vez que a controvérsia se limita à comprovação da essencialidade do tratamento fisioterápico não acobertado pelo plano de saúde. Postula, em razão do cerceamento de defesa, a anulação da decisão e reabertura da fase de instrução, com a devida determinação de perícia com profissional médico ou fisioterapeuta, para que haja uma correta análise técnica acerca da essencialidade do tratamento fisioterápico prescrito ao apelante desde 2013. Não sendo a sentença anulada, o apelante postula a reforma da decisão, no sentido de obter o reconhecimento do direito, consistindo na obrigação de fazer por parte do IPERGS, o qual deverá fornecer as sessões de fisioterapia, de acordo com o tratamento já estabelecido pelos profissionais que acompanham o apelante desde o início do tratamento. Ainda, pugna pela reforma no sentindo de determinar a restituição do valor pago pelo apelante até a presente data, bem como o direito à indenização por danos morais. Pede provimento.
Com contrarrazões, o Ministério Público opina pelo parcial provimento do apelo.
Vêm conclusos os autos para julgamento.
Observado o disposto no arts. 931 e 934 do CPC.
É o relatório.
VOTOS
Des.ª Lúcia de Fátima Cerveira (RELATORA)
A parte autora ajuizou a presente ação com o fito de solicitar sessões de fisioterapia específicas (treinamento intensivo através de equipamentos específicos para o treino de suspensão, ortostase, marcha e função), uma vez que é acometida por tetraplegia espástica (CID-10 G82.4).
A autarquia indeferiu o pedido formulado administrativamente sob o argumento de que a fisioterapia específica não possui cobertura pelo Instituto.
Pois bem.
Cumpre assinalar, no entanto, que, em 06 de abril de 2018, entrou em vigor a Lei Complementar nº 15.145/2018, que dispõe sobre o sistema de assistência à saúde dos servidores públicos do Rio Grande do Sul, revogando, portanto, a Lei Complementar nº 12.134/04.
Contudo, o ajuizamento da presente ação ocorreu na data de 06/09/2017, portanto anterior a entrada em vigor da LC 15.145/2018.
Com efeito, entendo que se aplica ao caso dos autos o disposto nos artigos 1º e 2º da Lei Complementar nº 12.134/2004 que regulamentava o IPE-SAÚDE à época do ajuizamento da ação, verbis:
Art. 1º - Fica reestruturado o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Rio Grande do Sul, seus dependentes e pensionistas, denominado IPE-SAÚDE, tendo como gestor o IPERGS - Instituto de Previdência do Estado do Rio Grande do Sul, autarquia criada pelo DECRETO Nº 4.842, de 8 de agosto de 1931, segundo os ditames da presente Lei Complementar, resoluções e regulamentos próprios.
§ 1º - O Sistema de que trata o \"caput\" engloba um conjunto de ações visando à prevenção de doenças, à promoção, educação e assistência à saúde de seus usuários, constituído pelo Plano Principal, também denominado IPE-SAÚDE e por Planos Suplementares e Complementares, que já existam ou que venham a ser criados, para o aprimoramento, qualificação, maior abrangência e efetividade da cobertura prestada.
§ 2º - A normatização do Sistema IPE-SAÚDE far-se-á pela edição de leis, decretos e resoluções do Órgão Gestor.
Art. 2º - Integram o Plano IPE-SAÚDE os atendimentos médicos, hospitalares, os atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, bem como ações de prevenção da doença e à promoção da saúde.
No mesmo sentido, impõe-se destacar a Resolução 21/1979, que regulamenta a Assistência Médico-Hospitalar do IPERGS, a qual assim dispõe:
Artº 2º - O plano de Assistência Médica destinado aos associados e seus dependentes cobrirá os atendimentos médicos hospitalares, bem como os atos necessários ao diagnóstico ou tratamento.
Artº 8º - Incluem-se no Plano de Assistência Médica, em consonância com as respectivas normas, as seguintes especialidades:
Anestesiologia, Angiologia, Cardiologia, Dermatologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Geral, Ginecologia, Hematologia e Hemoterapia, Imunologia (Alergia), Medicina Nuclear, Nefrologia, Obstetrícia, Oftalmologia, Oncologia, Otorrinolaringologia, Patologia Clínica e Cirurgia, Pediatria, Plástica reparadora, Proctologia, Psiquiatria, Radiologia, Radioterapia, Reumatologia, Tisiopneomologia, Torácica, Traumatologia e Urologia. 3
§ Único ? A Tomografia Computadorizada, por ato justificado da Presidência, poderá ser incluída como Serviço Complementar desde que restrita a:
I ? Traumatismo agudo da cabeça;
II ? Deterioração mental progressiva;
III ? Localização cerebral de tumores primários ou metásticos.
Artº 9º - A assistência médico-hospitalar abrangerá os seguintes serviços:
1 ? Emergências
2 ? Consultas Médicas
3 ? Serviços Complementares
4 ? Tratamento Ambulatorial
5 ? Tratamento Hospitalar
Portanto, está fundada na lei a responsabilidade do IPERGS em fornecer o atendimento médico e hospitalar e o tratamento, assim como os atos necessários ao diagnóstico e tratamento, razão por que não procede a alegação da parte ré no sentido de que o tratamento solicitado ?possui cobertura pelo plano?.
Destaco que o médico da parte autora, por acompanhar o paciente desde o início de seu problema, é quem - ao menos em tese - tem as melhores condições de indicar o tratamento mais adequado, não podendo o direito constitucional à saúde ser limitado a uma simples tabela ou protocolo.
É importante também lembrar que a limitação do critério médico na escolha do procedimento mais adequado ao seu paciente é vedada expressamente pelo art. 16 do Código de Ética Médica (Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.931/09, Anexo, Capítulo I, XVI), conforme se segue:
?Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico,...
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