Capital - 2ª vara do sistema dos juizados especiais da fazenda pública
| Data de publicação | 14 Setembro 2020 |
| Número da edição | 2697 |
| Seção | CADERNO 2 - ENTRÂNCIA FINAL |
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
2ª V DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA
SENTENÇA
8083454-54.2019.8.05.0001 Procedimento Do Juizado Especial Cível
Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana
Autor: Walter Pinheiro Lacerda Junior
Advogado: Maria Rosangela Cordeiro Silva (OAB:0021867/BA)
Advogado: Wagner Veloso Martins (OAB:0037160/BA)
Réu: Estado Da Bahia
Autor: Deborah Kelly Andrade Souza Lacerda
Advogado: Maria Rosangela Cordeiro Silva (OAB:0021867/BA)
Advogado: Wagner Veloso Martins (OAB:0037160/BA)
Sentença:
Poder Judiciário - Fórum Regional do Imbuí
2ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais da Fazenda Pública, sala 103
Rua Padre Cassimiro Quiroga, Loteamento Rio das Pedras, Qd.01, Imbuí – CEP: 41.720-400
Fax (71) 3372-7361 email: ssa-2vsje-fazenda@tjba.jus.br
Processo nº 8083454-54.2019.8.05.0001
Classe - Assunto: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) - [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Indenização por Dano Moral]
Reclamante: AUTOR: WALTER PINHEIRO LACERDA JUNIOR e outros
Reclamado(a): RÉU: ESTADO DA BAHIA
SENTENÇA
WALTER PINHEIRO LACERDA JUNIOR e DEBORAH KELLY ANDRADE SOUZA LACERDA ajuizaram AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALOR DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS em face do ESTADO DA BAHIA, onde alegam, resumidamente, que são beneficiários do PLANSERV e que a 2ª autora possuía diagnóstico de hérnia umbilical, diástase dos músculos retos abdominais e abdome em avental (por conta de emagrecimento de 22 quilos).
Neste rumo, o médico indicou a necessidade de três procedimentos cirúrgicos: dermolipectomia abdominal, herniorrafia umbilical e tratamento da diástase de retos abdominais.
Ocorre que, ao solicitar os procedimentos junto ao Planserv, teve a cirurgia de dermolipectomia abdominal negada.
Sendo assim, busca a tutela jurisdicional a fim de que o Réu seja condenado a ressarcir o valor de R$6.000,00 (seis mil reais), referentes as despesas com realização da cirurgia de dermolipectomia abdominal; bem como condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (quinze mil reais).
Realizada a citação e intimação.
Oferecida a contestação.
Audiência de conciliação sem a presença do Réu.
Voltaram os autos conclusos.
É o breve relatório. Decido.
DO MÉRITO.
Pretende a Autora que o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, seja compelido a reembolsar os valores relativos às despesas médicas com a realização de procedimento de cirúrgico.
Inicialmente, impende-se destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações travadas entre o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, e os beneficiários deste plano de saúde, pois submetido à modalidade de autogestão.
Com efeito, faz-se necessário observar o precedente vinculante firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que definiu:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
(Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)
Pois bem, é sabido que não há falar-se em abusividade de dispositivo contratual que preveja a realização dos serviços de assistência médica apenas nos estabelecimentos credenciados ao plano de saúde, principalmente, na hipótese de haver previsão expressa neste sentido.
Com efeito, destacam-se tais previsões nos instrumentos normativos que disciplinam o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV, especificamente, o art. 1º da Lei Estadual nº 9.528/2005 e o art. 1º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005, que estabelecem:
Art. 1º - O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais, organizado por esta Lei, compreende o conjunto de serviços de saúde no âmbito da promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, prestados diretamente pelo Estado ou através de instituições credenciadas, na forma que dispuser o Regulamento a ser aprovado por Decreto do Governador do Estado. (grifou-se)
Art. 1º - O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV, reorganizado pela Lei nº 9.528, de 22 de junho de 2005, compreende o conjunto de serviços de saúde no âmbito da promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, prestados diretamente pelo Estado ou através de instituições credenciadas.
Parágrafo único - Entende-se por instituições credenciadas os hospitais, clínicas, maternidades, casas de saúde e laboratórios públicos, privados ou filantrópicos, bem como profissionais da área médica, todos qualificados junto à Secretaria da Administração do Estado da Bahia – SAEB, para prestação de serviços de assistência à saúde dos beneficiários do PLANSERV, e que estejam sujeitos, por força de contrato ou convênio, às normas, regulamentos e controles estabelecidos pelo Estado. (grifou-se)
Neste passo, de acordo com o disposto no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, diploma legal que rege os planos de saúde, onde há previsão acerca do direito ao reembolso pela utilização de serviços fora da área de cobertura da empresa seguradora, desde que preenchidos os seguintes requisitos: que se trate de situação de urgência ou emergência; assim como, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelo plano de saúde.
Por seu turno, no âmbito de regulamentação do PLANSERV, tal previsão foi inserta no art. 17, caput, do Decreto Estadual nº 9.552/2005.
Eis a dicção dos aludidos enunciados normativos, respectivamente:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
[…]
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (grifou-se)
Art. 17 - O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV.
§ 1º - O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS.
§ 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS.
No caso em comento, em que pese a situação delicada em que se encontrava a Autora, uma vez que necessitava ser submetida ao procedimento, não resta configurada a situação de emergência/urgência através dos documentos juntados (ID Num. 42113361 – Pág. 1).
Desta forma, a Autora não se desincumbiu do ônus da prova do fato constitutivo do seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil:
Art. 373. O ônus da prova incumbe:
I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;
II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.
Logo, conclui-se pela impossibilidade de condenação do Estado da Bahia ao reembolso das despesas arcadas pela Autora.
A corroborar com o exposto acima, deve-se destacar o seguinte entendimento jurisprudencial, mudando-se o que deve ser mudado:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO. BENEFICIÁRIA DO PLANSERV. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CREDENCIADO AO PLANO. DIREITO DE REEMBOLSO. NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
Opção por realizar tratamento por médico e em hospital não credenciados, restando demonstrada a existência de hospital autorizado pelo PLANSERV para realização do tratamento indicado. Não incidência das hipóteses previstas para reembolso. Art. 17, Dec. 9552 de 21/09/2005. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJBA, Classe: Apelação, Número do Processo: 0362033-81.2013.8.05.0001, Relator(a): Moacyr Montenegro Souto, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 24/02/2016) (grifou-se)
EMBARGOS INFRINGENTES. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA ÁREA DE COBERTURA, AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. 1. Inexiste abusividade na celebração de contrato de plano de saúde com previsão contratual expressa no sentido de que a cobertura fica limitada aos hospitais credenciados, salvo se comprovado que não há local capacitado para realização da cirurgia. 2. Assim, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares relativamente à utilização de hospital localizado fora da área de abrangência do plano, é necessário que demonstre se tratar de...
Para continuar a ler
PEÇA SUA AVALIAÇÃO