Decisão Monocrática nº 50140179320218210022 Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, Vigésima Segunda Câmara Cível, 04-03-2022
| Data de Julgamento | 04 Março 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça do RS |
| Classe processual | Apelação |
| Número do processo | 50140179320218210022 |
| Tipo de documento | Decisão monocrática |
| Órgão | Vigésima Segunda Câmara Cível |
PODER JUDICIÁRIO
Documento:20001785889
22ª Câmara Cível
Avenida Borges de Medeiros, 1565 - Porto Alegre/RS - CEP 90110-906
Apelação Cível Nº 5014017-93.2021.8.21.0022/RS
TIPO DE AÇÃO: Oncológico
RELATOR(A): Desa. MARIA ISABEL DE AZEVEDO SOUZA
APELANTE: IPE-SAÚDE - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO RIO GRANDE DO SUL (RÉU)
APELADO: OLDA SOUZA ARGONDIZO (AUTOR)
EMENTA
IPE-SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO NECESSÁRIO. COBERTURA. RESTRIÇÃO. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO EM TABELAS PRÓPRIAS. LC 15.145/2018. RECUSA ILEGAL. REMESSA NECESSÁRIA.
1. O plano de saúde, inclusive no regime de autogestão, não pode excluir de sua cobertura procedimento, medicamento ou material para tratamento de doença prevista no contrato. Jurisprudência do STJ.
2. Afigura-se ilegal a recusa do IPE-SAÚDE em custear procedimentos, exames e medicamentos indispensáveis ao tratamento à saúde do segurado, ainda que que não constem das suas tabelas. Precedentes deste Tribunal. Hipótese em que há, nos autos, prova da necessidade de fornecimento do medicamento requerido.
3. Não está sujeita à remessa necessária a sentença condenatória à prestação de serviço de saúde, cujo valor da condenação não ultrapassa os limites do § 3º do art. 496 do CPC, segundo simples cálculo aritmético. Precedentes do STJ e deste Tribunal.
Recurso desprovido. Honorários majorados. Art. 85, § 11, do CPC. Remessa necessária não conhecida.
DECISÃO MONOCRÁTICA
1. OLDA SOUZA ARGONDIZO, em 20 de julho de 2021, ajuizou ação contra o INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO RIO GRANDE DO SUL para obrigá-lo a fornecer o medicamento Cemiplimabe, no valor mensal de R$ 38.947,16. Nos dizeres da inicial, (I) é portadora de neoplasia maligna em pele da face (CID10 C44.3), necessitando, pois, do medicamento para o seu tratamento, e, (II) a despeito da prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pelo Réu (evento 01 - INIC1 - processo originário).
O MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível Especializada em Fazenda Pública da Comarca de Pelotas deferiu a tutela de urgência requerida (evento 13 - DESPADEC1 - processo originário).
Citado, o Réu contestou a ação (evento 26 - CONT1 - processo originário).
O Ministério Público declinou de intervir no processo (evento 32 - PROMOÇÃO1 - processo originário).
Na sentença, o MM. Juízo a quo julgou procedente a ação para condenar o Réu ao (I) fornecimento do medicamento Cemiplimabe, conforme a prescrição médica, e (II) pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios de R$ 1.000,00, na forma do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil, isentando-o do pagamento da taxa única (evento 42 - SENT1 - processo originário).
Inconformado, apela, tempestivamente, o Réu. Alega que não deve ser compelido a fornecer o medicamento, tendo em vista que não está previsto nas Recomendações Técnicas em Oncologia atualmente vigentes. Aduz não pode ser confundido com os planos de saúde privados, tendo a "sua cobertura definida pelas leis, decretos e normativas institucionais, nos termos do art. 4º da Lei complementar nº 15.145/2018". Afirma, ainda, que "as atuais Recomendações Técnicas em Oncologia do Instituto IPE Saúde tiveram sua última edição pela Instrução Normativa nº 02, de 27 de abril de 2021, e no referido documento, não foram previstas alternativas terapêuticas para o tratamento de [CID C44.3 - neoplasia maligna em pele da face]". Pede o provimento do recurso para julgar improcedente a ação (evento 48 - APELAÇÃO1 - processo originário).
Apresentadas as contrarrazões, vieram os autos a este Tribunal (evento 51 - PET1 - processo originário). É o relatório.
2. Negativa de cobertura do medicamento
Na forma do artigo 4º, § 1º, da Lei Complementar n.º 15.145/2018, “Ficam excluídos da cobertura do IPE Saúde os procedimentos, exames, tratamentos, insumos, materiais, que não estejam previstos nas tabelas próprias do Instituto”.
Anteriormente, o artigo 2º da Resolução nº 21/1979, do Instituto de Previdência do Estado do Rio Grande do Sul, que regulamenta a assistência médico-hospitalar, previa que
“O Plano de Assistência Médica destinado aos associados e seus dependentes cobrirá os atendimentos médicos hospitalares, bem como os atos necessários ao diagnóstico ou tratamento.
§ 1º. O Plano será restrito aos princípios da Medicina Curativa, sendo, no entanto, admissível em casos especiais a instituição de procedimentos preventivos.”
Consoante os artigos 41 e 42 de tal resolução, somente estavam excluídos da cobertura do plano os atendimentos psiquiátricos, especialmente os crônicos, e as cirurgias plásticas estéticas ou não éticas. Utilizava, portanto, a Administração Pública, para definição dos serviços oferecidos pelo Plano de Assistência Médica, o critério da exclusão expressa. Quer dizer, a princípio, todos os serviços de tratamento hospitalar ou ambulatorial curativos eram custeados, salvo se estivessem expressamente vedados.
Sustenta o Apelante que, segundo o art. 4º da Lei Complementar n.º 14.145/2018, que revogou a Lei Complementar n.º 12.134/2004, não está obrigado a custear procedimentos não incluídos em suas tabelas.
Todavia, consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato”1, de que são exemplos os seguintes precedentes:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORMA VINCULANTE DO CONTRATO NÃO AFASTADA. BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ. ECISÃO MANTIDA.
1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.
2. O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.
3. "A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019).
4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
5. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ).
6. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/08/2019, DJe 30/08/2019) (grifou-se)
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. JULGAMENTO COM BASE EM OUTROS FUNDAMENTOS. DEVOLUÇÃO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO.DESNECESSIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO VALOR. IMPOSSIBILIDADE. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consagrou entendimento no sentido de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo (Súmula nº 608/STJ).
2. É desnecessário o retorno dos autos à origem para novo julgamento do recurso de apelação se a Corte estadual não decidiu a causa exclusivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor.
3. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.
4. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, a Súmula 83 do STJ.
5. Tendo a instância de origem concluído, a partir do exame das provas dos autos, que a recusa de cobertura pelo plano de saúde foi injustificada e ocorrida em momento de grave estado de saúde do beneficiário, causando danos morais, a revisão desse entendimento demanda reexame da matéria de fato, incabível no âmbito do recurso especial (Súmula 7/STJ).
6. Consoante entendimento pacificado no STJ, o valor da indenização por danos morais só pode ser alterado na instância especial quando manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se verifica na hipótese dos autos.
7. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1776448/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019) (grifou-se)
A esse...
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