Santo antônio de jesus - 1ª vara dos feitos relativos às relações de consumo, cíveis e comerciais
| Data de publicação | 28 Fevereiro 2023 |
| Número da edição | 3281 |
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS
SENTENÇA
8000327-82.2020.8.05.0229 Procedimento Comum Cível
Jurisdição: Santo Antônio De Jesus
Autor: Camila Barreto Andrade
Advogado: Claudio Jose Andrade Dos Reis Filho (OAB:BA63668)
Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Advogado: Antonio Eduardo Goncalves De Rueda (OAB:PE16983)
Sentença:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS
| Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8000327-82.2020.8.05.0229 | ||
| Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE SANTO ANTONIO DE JESUS | ||
| AUTOR: CAMILA BARRETO ANDRADE | ||
| Advogado(s): CLAUDIO JOSE ANDRADE DOS REIS FILHO (OAB:BA63668) | ||
| REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL | ||
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE16983) |
| SENTENÇA |
CAMILA BARRETO ANDRADE ajuizou a presente AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, aduzindo, em síntese, que possui plano de saúde com a demandada desde 20 de agosto de 2019, no entanto, apesar de manter-se adimplente, foi surpreendida com a negativa de cobertura, ao necessitar realizar uma cirurgia. Relata que em 19/12/2019 começou a sentir fortes dores abdominais e dirigiu-se até a emergência do Hospital Incar, que faz parte da rede credenciada do plano de saúde. Após a consulta inicial e realização de exames prescritos, fora diagnosticada com apêndice aguda, necessitando submeter-se a uma cirurgia de emergência. Narra que a operadora, em duas oportunidades, negou autorização ao procedimento, sob a justificativa de que a autora ainda estava em período de carência. Diante da negativa do plano, iniciou-se a transferência da autora para o Hospital Regional de Santo Antônio de Jesus, para submete-la à cirurgia. Contudo, não foi possível o encaminhamento da autora ao nosocômio, em virtude de que este não estava equipado com aparelho necessário para realizar a intervenção cirúrgica. Em virtude de tal situação, a autora, com ajuda de familiares e amigos, levantou os valores necessários e realizou o procedimento cirúrgico no Hospital Incar, de forma particular, no dia 21/12/2019.
Pretende a condenação da demanda à devolução do valor de R$ 16.368,66 (dezesseis mil trezentos e sessenta e oito reais e sessenta e seis centavos), gastos com a realização da cirurgia de forma particular, bem como a condenação em danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Deferida a gratuidade de justiça ID 48512018.
A demandada apresentou contestação e documentos que a instruiu na qual insurgiu-se à pretensão autoral, sustentando ausência de ilegalidade em sua conduta. Esclareceu que agiu de acordo com a CONSU n.º 13 da ANS, garantindo a cobertura de urgência e emergência limitada as primeiras 12 (doze) horas do atendimento para autora beneficiária que ainda estava cumprindo o período de carência. Argumentou que o prazo de carência para internações clínicas é de 180 dias, contados a partir da vigência do plano, o qual somente seria adimplido em 21 de fevereiro de 2020. Mais uma vez discorreu sobre a inexistência de ato ilícito, aduzindo ter cumprido os termos estabelecidos no contrato e na legislação vigente. Postulou a improcedência do pedido de indenização por danos morais, diante da ausência dos elementos caracterizadores da responsabilidade civil. Subsidiariamente, em caso de procedência, requereu a fixação do quantum indenizatório com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Por fim, insurgiu-se ao requerimento de inversão do ônus da prova.
Audiência de conciliação infrutífera ID 100370255.
Em réplica, a autora impugnou a contestação, ratificando as pretensões inicialmente formuladas.
Intimadas as partes sobre o interesse na produção de outras provas, postularam o julgamento antecipado da lide ID 115011825.
É o relatório. Passo a decidir.
Julgo antecipadamente o feito, conforme postulados pelas partes e nos termos do art. 355, I, do CPC.
Inicialmente, ao contrário do alegado pela parte acionada, a presente demanda deve será analisada com base nos dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, eis que a relação havida entre as partes é típica de consumo, propiciando, ao autor/consumidor, por conseguinte, a facilitação de seu acesso aos instrumentos de defesa, com o estabelecimento da responsabilidade objetiva aliada à inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6°, VIII, do CDC.
Em síntese, a parte autora narra que é titular do plano de saúde da demandada na modalidade coletivo empresarial e que em 19/12/2019 deu entrada na emergência do hospital Incar, quando foi diagnosticada com apendicite aguda, necessitando submeter-se a realização do procedimento de apendicectomia por laparoscopia, em caráter emergencial.
A autorização para realização da intervenção cirúrgica foi negada pelo plano de saúde, sob o argumento de que o contrato estava em período de carência, do que autora necessitou arcar com o procedimento na rede particular, desembolsando a quantia de 16.368,66 (dezesseis mil trezentos e sessenta e oito reais e sessenta e seis centavos).
Compulsando os autos, verifica-se que o internamento se mostrou método necessário e urgente para o tratamento da enfermidade da beneficiária do plano, por prescrição médica, conforme relatório médico colacionado no ID 46978933, no qual o médico informa o quadro clínico da autora de apendicite aguda e recomenda a cirurgia em caráter de urgência.
Nesse interim, ressalta-se que o prazo de carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas da contratação. Assim, evidente que tal prazo não diz respeito tão somente ao atendimento preliminar, mas também a todo o tratamento até ao restabelecimento da saúde da paciente, que, no presente caso, necessitava de intervenção cirúrgica.
Nesse sentido, colaciona-se ementa de julgados do Superior Tribunal de Justiça, que possui entendimento disposto em Súmula acerca da abusividade da cláusula que prevê limitação do atendimento às primeiras 12 horas:
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não há falar, no caso, em negativa de prestação jurisdicional. A Câmara Julgadora apreciou as questões deduzidas, decidindo de forma clara e conforme sua convicção com base nos elementos de prova que entendeu pertinentes. No entanto, se a decisão não corresponde à expectativa da parte, não deve por isso ser imputado vicio ao julgado. 2. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes. 3. Agravo interno não provido.(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.802.795/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/11/2021, DJe de 1/12/2021.).
Dessa forma, deve ser acolhido o pedido de restituição da quantia desembolsada pela autora para custear o tratamento, ante a indevida negativa de cobertura.
A mesma sorte socorre à autora no que tange ao pleito indenizatório por danos morais.
Consoante se infere do caderno processual, demonstrou-se o abalo psicológico, em virtude da negativa da imediata cirurgia, diante do comprometimento de seu estado, revelando-se o dano moral.
AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. 1. A jurisprudência desta Corte firmou posicionamento no sentido de que há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença. 2. Agravo regimental não provido. (AgRg nos EDcl no REsp 1236875/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2012, DJe 24/02/2012) (grifos nossos)
PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL INDENIZÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ACERCA DA NÃO APROVAÇÃO DO MEDICAMENTO PELA ANVISA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.1. A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. Precedentes.2. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada.3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1253696/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/08/2011, DJe 24/08/2011) (grifos nossos)
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA. DANO MORAL. CABIMENTO.1. A agravante não trouxe argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos que alicerçaram a decisão agravada,...
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