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SECRETARIAS - ANEXO IFICHA DE INSCRIÇÃO

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Vincent
Data de publicação12 Abril 2022
SeçãoPODER EXECUTIVO
Número da edição28223

ANEXO I

EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 06/2022/SECEL/MT - ESTEVÃO DE MENDONÇA

FICHA DE INSCRIÇÃO

OBSERVAÇÃO 1

Note que existem as fichas de inscrições de Pessoa Física e Pessoa Jurídica.

Escolha a Ficha de Inscrição de seu interesse e preencha a área de Identificação de acordo com os seus dados como Proponente.

OBSERVAÇÃO 2

Conforme subitens 12.5 e 12.5.1 do Edital: A comunicação oficial com a Secretaria de Estado de Cultura, Esporte e Lazer de Mato Grosso, referente a este Edital, deverá ser realizada por mensagem eletrônica através do endereço de e-mail edital.literatura@secel.mt.gov.br ou protocolizado na sede da Secretaria de Estado de Cultura, Esporte e Lazer de Mato Grosso, localizada na Avenida José Monteiro de Figueiredo, nº 510, Bairro Duque de Caxias, Cuiabá/MT, CEP 78.043-300, no período das 08:00 às 12:00 e 14:00 às 18:00.

Quando a comunicação do proponente for por e-mail deverá ser realizada exclusivamente através do endereço de e-mail cadastrado na inscrição do projeto/proposta. A comunicação através de mensagem eletrônica realizada por endereço de e-mail terceiro ou desconhecido será ignorada.

PESSOA FÍSICA

IDENTIFICAÇÃO

EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 04/2022/SECEL/MT - ESTEVÃO DE MENDONÇA

DECLARO QUE LI INTEGRALMENTE O EDITAL E TENHO CONHECIMENTO E ACEITO AS NORMAS E CONDIÇÕES ESTABELECIDAS NESTE EDITAL, SEUS ANEXOS E POSTERIORES RETIFICAÇÕES, CASO OCORRAM, DOS QUAIS NÃO PODEREI ALEGAR DESCONHECIMENTO.

( ) DECLARO (OBRIGATÓRIO)

DADOS GERAIS

NOME COMPLETO: (OBRIGATÓRIO)

NOME SOCIAL: (NÃO OBRIGATÓRIO)

NOME ARTÍSTICO: (NÃO OBRIGATÓRIO)

DATA DE NASCIMENTO: (OBRIGATÓRIO)

FORMATO: DIA / MÊS / ANO

________/ ________/___________

CPF: (OBRIGATÓRIO)

FRENTE E VERSO DO DOCUMENTO CONTENDO O NÚMERO DE CPF

R.G. OU DOCUMENTO EQUIVALENTE: (OBRIGATÓRIO)

FRENTE E VERSO DO DOCUMENTO DE RG OU OUTRO EQUIVALENTE

ÓRGÃO EXPEDIDOR/UF - R.G. OU DOCUMENTO EQUIVALENTE: (OBRIGATÓRIO)

TELEFONE FIXO: (OBRIGATÓRIO)

FORMATO: (XX) XXXX-XXXX

TELEFONE MÓVEL (CELULAR): (OBRIGATÓRIO)

FORMATO: (XX) XXXXX-XXXX

E-MAIL (INSCRIÇÃO): (OBRIGATÓRIO)

COLETADO DO PRÉ-CADASTRO

E-MAIL (CONTATO): (OBRIGATÓRIO)

FORMATO: EMAIL@DOMINIO

IDENTIDADE DE GÊNERO: (OBRIGATÓRIO)

( ) MULHER

( ) HOMEM

( ) MULHER TRANS / TRAVESTI

( ) HOMEM TRANS

( ) NÃO-BINÁRIE

( ) OUTRO _______________.

COR DA PELE/ETNIA: (OBRIGATÓRIO)

( ) PRETA

( ) PARDA

( ) BRANCA

( ) AMARELA

( ) INDÍGENA

SE IDENTIFICA PERTENCENTE A ALGUMA DAS SEGUINTES IDENTIDADES / COMUNIDADES? (OBRIGATÓRIO)

( ) NÃO

( ) POVOS RIBEIRINHOS

( ) POVOS INDÍGENAS

( ) POVOS CIGANOS

( ) POVOS QUILOMBOLAS

( ) POVOS DE TERREIRO

( ) COMUNIDADE LGBTQIAP+

( ) OUTRA COMUNIDADE RURAL / TRADICIONAL _______________.

ENDEREÇO COMPLETO

LOGRADOURO: (RUA, AV, TRAVESSA, ETC) (OBRIGATÓRIO)

COMPROVANTE DE ENDEREÇO, DECLARAÇÃO DE ENDEREÇO E/OU AUTODECLARAÇÃO DE ENDEREÇO

NÚMERO: (OBRIGATÓRIO)

BAIRRO: (OBRIGATÓRIO)

CIDADE: (OBRIGATÓRIO)

ESTADO: (OBRIGATÓRIO)

CEP: (OBRIGATÓRIO)

COMPLEMENTO: (NÃO OBRIGATÓRIO)

REDES SOCIAIS

FACEBOOK: (NÃO OBRIGATÓRIO)

INSTAGRAM: (NÃO OBRIGATÓRIO)

YOUTUBE: (NÃO OBRIGATÓRIO)

SITE: (NÃO OBRIGATÓRIO)

CERTIDÕES DE HABILITAÇÃO

SE O(A) PROPONENTE É PESSOA FÍSICA E IDENTIFICADA COMO POPULAÇÕES AUTODECLARADAS, CONFORME SUBITEM 7.6.2.1.3 DO EDITAL: FICAM DISPENSADAS DA APRESENTAÇÃO DE CERTIDÕES E DOCUMENTOS DE REGULARIDADE FISCAL.

CERTIDÃO NEGATIVA DE DÉBITOS RELATIVOS AOS TRIBUTOS FEDERAIS E À DÍVIDA ATIVA DA UNIÃO (SE HOUVER) (NÃO OBRIGATÓRIO)

CERTIDÃO NEGATIVA DO TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DE MATO GROSSO (SE HOUVER) (NÃO OBRIGATÓRIO)

CERTIDÃO REFERENTE A PENDÊNCIAS TRIBUTÁRIAS E NÃO TRIBUTÁRIAS CONTROLADAS PELA PROCURADORIA GERAL DO ESTADO DE MATO GROSSO (SE HOUVER) (NÃO OBRIGATÓRIO)

CERTIDÃO DE DÉBITOS MUNICIPAIS (SE HOUVER) (NÃO OBRIGATÓRIO)

EMPREENDEDOR

POSSUI MEI? (OBRIGATÓRIO)

( ) SIM

( ) NÃO

QUAL É O CNPJ? (OBRIGATÓRIO)

QUAL É O CNAE? (OBRIGATÓRIO)

- Indicar cada código de CNAE presente em seu CNPJ.

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO

JÁ CONCORREU EM OUTROS EDITAIS PROMOVIDOS PELA SECRETARIA DE ESTADO DE CULTURA, ESPORTE E LAZER DE MATO GROSSO? (OBRIGATÓRIO)

( ) SIM ( ) NÃO

JÁ FOI SELECIONADO EM OUTROS EDITAIS DA SECRETARIA DE ESTADO DE CULTURA, ESPORTE E LAZER DE MATO GROSSO? (OBRIGATÓRIO)

( ) SIM ( ) NÃO

VOCÊ ESTÁ TRABALHANDO DE MANEIRA FORMAL (CARTEIRA ASSINADA, CONTRATO, SERVIDOR PÚBLICO, ETC) NESTE MOMENTO? (OBRIGATÓRIO)

( ) SIM ( ) NÃO

SE ESTÁ TRABALHANDO, QUAL O SEU SALÁRIO OU MÉDIA DE RENDA MENSAL? (OBRIGATÓRIO)

( ) ATÉ 01 SALÁRIO MÍNIMO

( ) DE 02 A 03 SALÁRIOS MÍNIMOS

( ) DE 04 A 05 SALÁRIOS MÍNIMOS

( ) MAIS DE 05 SALÁRIOS MÍNIMOS

A SUA FONTE DE RENDA É EXCLUSIVAMENTE DO SEU TRABALHO NA CULTURA? (OBRIGATÓRIO)

( ) SIM ( ) NÃO, POSSUO OUTRAS FONTES DE RENDA

SE SIM, DESCREVA A SUA OCUPAÇÃO CULTURAL: (OBRIGATÓRIO)

SE NÃO, DESCREVA SUA OCUPAÇÃO PRINCIPAL: (OBRIGATÓRIO)

NA EQUIPE DE REALIZAÇÃO DO SEU PROJETO HÁ A PARTICIPAÇÃO DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA (PCD'S)? (OBRIGATÓRIO)

( ) SIM

( ) NÃO

Se SIM, deverá fazer upload de arquivo contendo as Declarações de Pessoas Com Deficiência.

- O(A) proponente deverá indicar na lista da equipe (Anexo II) se alguma Pessoa Com Deficiência participará do projeto, seja o(a) proponente ou qualquer outro membro. A comissão poderá solicitar comprovação na prestação de contas.

- O(A) proponente deverá anexar a Declaração de Pessoa Com Deficiência (Anexo VIII) de cada membro PCD que foi listado na lista de equipe.

- Junte todas as Declarações de Pessoas Com Deficiência dos membros da equipe em 1 arquivo. Limite de tamanho de 10Mb para enviar.

QUAL A SUA ESCOLARIDADE? (OBRIGATÓRIO)

( ) ANALFABETO

( ) ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO

( ) ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO

( ) ENSINO MÉDIO INCOMPLETO

( ) ENSINO MÉDIO COMPLETO

( ) ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO

( ) ENSINO SUPERIOR COMPLETO

( ) ESPECIALIZAÇÃO

( ) MESTRADO

( ) DOUTORADO

( ) PÓS-DOUTORADO

PESSOA JURÍDICA

IDENTIFICAÇÃO

EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 04/2022/SECEL/MT - ESTEVÃO DE MENDONÇA

DECLARO QUE LI INTEGRALMENTE O EDITAL E TENHO CONHECIMENTO E ACEITO AS NORMAS E CONDIÇÕES ESTABELECIDAS NESTE EDITAL, SEUS ANEXOS E POSTERIORES RETIFICAÇÕES, CASO OCORRAM, DOS QUAIS NÃO PODEREI ALEGAR DESCONHECIMENTO.

( ) DECLARO (OBRIGATÓRIO)

QUAL É O SEU TIPO DE PESSOA JURÍDICA? (OBRIGATÓRIO)

( ) MEI ( ) OSC ( ) PESSOA JURÍDICA COM FINS LUCRATIVOS

RAZÃO SOCIAL: (OBRIGATÓRIO)

NOME FANTASIA: (OBRIGATÓRIO)

CNPJ: (OBRIGATÓRIO)

COMPROVANTE ATUAL DE INSCRIÇÃO E DE SITUAÇÃO CADASTRAL (CARTÃO CNPJ)

INSC. ESTADUAL: (NÃO OBRIGATÓRIO)

CNAEs: (OBRIGATÓRIO)

- Indicar cada código de CNAE presente em seu CNPJ.

TELEFONE FIXO: (OBRIGATÓRIO)

TELEFONE MÓVEL (CELULAR): (OBRIGATÓRIO)

E-MAIL (INSCRIÇÃO): (OBRIGATÓRIO)

COLETADO DO PRÉ-CADASTRO

E-MAIL (CONTATO): (OBRIGATÓRIO)

FORMATO: EMAIL@DOMINIO

ENDEREÇO COMPLETO

LOGRADOURO: (RUA, AV, TRAVESSA, ETC) (OBRIGATÓRIO)

COMPROVANTE DE ENDEREÇO E/OU DECLARAÇÃO DE ENDEREÇO

NÚMERO: (OBRIGATÓRIO)

BAIRRO: (OBRIGATÓRIO)

CIDADE: (OBRIGATÓRIO)

ESTADO: (OBRIGATÓRIO)

CEP: (OBRIGATÓRIO)

COMPLEMENTO: (NÃO OBRIGATÓRIO)

REDES SOCIAIS

FACEBOOK: (NÃO OBRIGATÓRIO)

INSTAGRAM: (NÃO OBRIGATÓRIO)

YOUTUBE: (NÃO OBRIGATÓRIO)

SITE: (NÃO OBRIGATÓRIO)

DOCUMENTOS DE CONSTITUIÇÃO E CERTIDÕES DE HABILITAÇÃO

COMPROVANTE DE VÍNCULO - SEU PROJETO É REFERENTE A UM ASSOCIADO OU REPRESENTADO? (OBRIGATÓRIO)

- Nos casos de projetos de artista, grupo, coletivo ou associado.

( ) SIM

( ) NÃO

Se SIM deverá ser enviado a Declaração de Vínculo entre o Associado e/ou Representado e o Proponente. E a seguir preencher os dados do Associado e/ou Representado.

DADOS DO ASSOCIADO E/OU REPRESENTADO

NOME COMPLETO: (OBRIGATÓRIO)

NOME SOCIAL: (OBRIGATÓRIO)

DATA DE NASCIMENTO: (OBRIGATÓRIO)

FORMATO: DIA /MÊS / ANO

________/ ________/___________

CPF: (OBRIGATÓRIO)

FRENTE E VERSO DO DOCUMENTO CONTENDO O NÚMERO DE CPF

R.G. OU DOCUMENTO EQUIVALENTE: (OBRIGATÓRIO)

FRENTE E VERSO DO DOCUMENTO DE RG OU OUTRO EQUIVALENTE

ÓRGÃO EXPEDIDOR - RG OU DOCUMENTO EQUIVALENTE: (OBRIGATÓRIO)

ENDEREÇO COMPLETO

LOGRADOURO: (RUA, AV, TRAVESSA, ETC) (OBRIGATÓRIO)

COMPROVANTE DE ENDEREÇO, DECLARAÇÃO DE ENDEREÇO E/OU AUTODECLARAÇÃO DE ENDEREÇO

NÚMERO: (OBRIGATÓRIO)

BAIRRO: (OBRIGATÓRIO)

CIDADE: (OBRIGATÓRIO)

ESTADO: (OBRIGATÓRIO)

CEP: (OBRIGATÓRIO)

COMPLEMENTO: (NÃO OBRIGATÓRIO)

IDENTIDADE DE GÊNERO: (OBRIGATÓRIO)

( ) MULHER

( ) HOMEM

( ) MULHER TRANS/TRAVESTI

( ) HOMEM TRANS

( ) NÃO-BINÁRIE

( ) OUTRO _______________.

COR DA PELE/ETNIA: (OBRIGATÓRIO)

( ) PRETA

( ) PARDA

( ) BRANCA

( ) AMARELA

( ) INDÍGENA

SE IDENTIFICA E/OU PERTENCENTE A ALGUMA DAS SEGUINTES IDENTIDADES / COMUNIDADES? (OBRIGATÓRIO)

( ) NÃO

( ) POVOS RIBEIRINHOS

( ) POVOS INDÍGENAS

( ) POVOS CIGANOS

( ) POVOS QUILOMBOLAS

( ) POVOS DE TERREIRO

( ) COMUNIDADE LGBTQIAP+

( ) OUTRA COMUNIDADE RURAL / TRADICIONAL...

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