Segunda c�mara c�vel - Segunda c�mara c�vel
| Data de publicação | 21 Junho 2023 |
| Número da edição | 3356 |
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo
DECISÃO
8029741-31.2023.8.05.0000 Agravo De Instrumento
Jurisdição: Tribunal De Justiça
Agravante: Sul America Companhia De Seguro Saude
Advogado: Antonio Eduardo Gonçalves Rueda (OAB:PE16983-A)
Agravado: Douglas Damasceno Dos Santos
Advogado: Alexandre Peixoto Gomes (OAB:BA14472-A)
Decisão:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8029741-31.2023.8.05.0000 | ||
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível | ||
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE | ||
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA (OAB:PE16983-A) | ||
| AGRAVADO: DOUGLAS DAMASCENO DOS SANTOS | ||
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472-A) |
| DECISÃO |
Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada, c/c Indenização por Danos Morais, deferiu a tutela pleiteada, para determinar “que a ré, no prazo de 05 (cinco) dias, adote as providências necessárias para autorizar e custear o procedimento de OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA, FISTULA OROANTRAL; ENXERTO ÓSSEO; E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO, com internação, anestesia e os materiais médicos necessários à sua realização, conforme prescrito no relatório cirúrgico de ID 390892901, do Dr. Sérgio Correia de Melo Júnior, dentista portador do CRO/BA 5.879”, em “hospital e médicos credenciados ao plano de saúde réu e, em não havendo, deverá custear o pleno custear o tratamento em hospital e por médicos particulares indicados pelo demandante”.
Como fundamento, declinou a douta magistrada que há prova nos autos que demonstram a necessidade e a premência de o agravante se submeter a procedimento cirúrgico, em razão de possuir dentes inclusos, acarretando limitação na abertura da boca e dificuldade de mastigação, cuja extração envolve risco de comprometer o nervo alveolar inferior, por isso, conforme prescrição médica, necessita de anestesia geral em ambiente hospitalar (ID 391055762).
Em seus argumentos, declinou o plano de saúde recorrente que o procedimento prescrito por médico assistente não credenciado não se enquadra dentre aqueles qualificado pela urgência/emergência, tendo em vista que o relatório foi confeccionado há dois meses, nem atende ao requisito da reversibilidade. Pontuou que há divergência quanto aos materiais e procedimento cirúrgico prescrito, tendo o orçamento daqueles ficado em R$ 105.000,00 (cento e cinco mil reais), sendo, por isso, necessária perícia médica judicial.
Asseverou que a cirurgia/materiais recomendados pelo médico assistente foram remetidos a uma junta de três médicos especialistas, conforme previsão contida no inciso V do art. 4º da Resolução CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) nº 8/1998 e RN 424/2017 da ANS, sendo que dois deles (o de segunda opinião e o desempatador) reconheceram ausência de pertinência dos materiais e procedimentos cirúrgicos requeridos, conclusão essa a que também chegou uma parecerista de empresa particular.
Após discorrer sobre as características do contrato de plano de saúde, reiterar a necessidade de perícia médica, informar que autorizou 05 dos 07 procedimentos requeridos e que liberou 09 dos 15 materiais requisitados, circunstâncias que revelam a licitude da negativa para todos os materiais e procedimentos prescritos, pontuou a disponibilidade de rede credenciada e profissionais aptos a realizarem a intervenção cirúrgica, requerendo a suspensão dos efeitos da decisão agravada.
É o relatório.
O que se observa da situação jurídica é que o autor da ação, ora agravado, buscou atendimento especializado (bucomaxilofacial), escolhendo profissional não credenciado ao seu plano de saúde. Esse médico assistente, após consolidar o diagnóstico, emitiu relatório e solicitou autorização para o procedimento cirúrgico e liberação do material que elencou como necessários (ID 390892901 do processo referência), cobrando honorários de R$ 20.500,00 (vinte e cinco mil e quinhentos reais) (ID 390892902 do processo referência).
Pois bem. Inexiste nos autos prova de que o agravado procurou médicos credenciados ao plano de saúde. Também não demonstrou inexistirem profissionais aptos a realizar o procedimento de que necessita, ou mesmo de rede credenciada adequada para tal finalidade.
O plano de saúde não pode, sem justificativa segura - o que, obviamente, remete à eliminação dos riscos -, ir de encontro à prescrição do médico que acompanha o paciente. É o médico que acompanha o paciente quem melhor conhece a terapêutica a ser utilizada para a curá-lo, não a substituindo a interpretação dada por profissionais aos exames que indicam a existência do problema.
Contudo, não está a administradora do plano de saúde obrigada a custear serviço de médico assistente fora da lista dos profissionais credenciados pelo plano, salvo na hipótese de falta de especialista para atender a necessidade do paciente.
Essa orientação pode ser extraída da jurisprudência do STJ, quando trata de reembolso de despesas em rede não credenciada, como se pode constatar da seguinte ementa, in verbis:
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
...
(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.117.724/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023.)
No caso dos autos, ainda que a douta magistrada tenha determinado que o procedimento seja realizado por profissional ligado ao plano e em rede credenciada, manteve a tanto a prescrição do procedimento, quando a lista dos materiais a serem utilizados, ambos indicados pelo médico não credenciado. Isso pode gerar divergência de posições médicas, considerando que já existe opiniões diferentes de especialistas da área.
Chama-se atenção que não se está afirmando que o procedimento e os materiais prescritos pelos medico assistente estão, ou não, equivocados. O fundamento para a conclusão a que se chega é que existem médicos credenciados aptos a realizar o procedimento que, pela liberdade de que dispõem, podem ratificar o que fora prescrito, assim como estabelecimento credenciado adequado, conforme lista acostada no ID 46247650. Contudo, o agravado preferiu, por escolha, médico particular.
Dessa maneira, em juízo de cognição sumária, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada, para SUSPENDER os efeitos da decisão vergastada, até ulterior decisão.
INTIME-SE o agravada para, no prazo de lei, apresentar, querendo, contrarrazões.
Decorrido o prazo, voltem-me os autos com ou sem manifestação.
Publique-se.
Salvador, 16 de junho de 2023.
DES MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO
RELATOR
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud
DECISÃO
8000430-95.2022.8.05.0269 Apelação Cível
Jurisdição: Tribunal De Justiça
Apelado: Marcos Andre Brito De Souza
Advogado: Antonio Edmundo Silva Moraes Junior (OAB:BA42370-A)
Apelante: Agencia Est. De Reg. De Serviços Publicos De Energia, Transp. E Comunicações Da Bahia - Agerba
Decisão:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
APELAÇÃO CÍVEL nº 8000430-95.2022.8.05.0269
APELANTE: AGENCIA EST. DE REG. DE SERVIÇOS PUBLICOS DE ENERGIA, TRANSP. E COMUNICAÇÕES DA BAHIA - AGERBA
Advogado(s):
APELADO: MARCOS ANDRE BRITO DE SOUZA
Advogado(s): ANTONIO EDMUNDO SILVA MORAES JUNIOR (OAB:BA42370-A)
| DECISÃO |
Trata-se de Apelação Cível interposta pela AGENCIA EST. DE REG. DE SERVIÇOS PUBLICOS DE ENERGIA, TRANSP. E COMUNICAÇÕES DA BAHIA - AGERBA contra sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da VARA DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE URUÇUCA, que julgou procedente o pedido formulado por MARCOS ANDRE BRITO DE SOUZA, para “[...] tornar definitiva a liminar e anular os Autos de Infração nºs 83229, 88302, 96250 e 94871 conforme cópias nos autos, bem como para condenar a ré no pagamento de honorários de advogado que arbitro no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais)”.
Os autos foram inicialmente distribuídos por sorteio (Id n. 44662184) e, no âmbito da Quinta Câmara Cível, coube a relatoria ao Des. Geder Luiz Rocha Gomes que, contudo, declinou da competência, determinando a redistribuição deste recurso, por prevenção, para a minha relatoria, nos seguintes termos:
“Compulsando detidamente o caderno processual, verifica-se que no caso em apreço, a AGERBA, utilizando-se de seu poder de polícia, aplicou sanções administrativas ao apelado, por meio dos autos de infração nº 83229, 88302 e 96250, referentes a suposta realização de serviço de transporte intermunicipal clandestino. O apelado ajuizou a ação judicial a fim de desconstituir os autos de infração que geraram a aplicação da penalidade.
Em simples consulta ao PJE de 1º e 2º graus,...
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