Coberturas assistenciais negadas pelos planos e seguros de saúde em ações julgadas pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
| Autor | Mario Scheffer |
| Páginas | 122-132 |
R. Dir. sanit., São Paulo, v. 14, n. 1, p. 122-132, mar./jun. 2013
Tema em Debate / Argument
COBERTURAS ASSISTENCIAIS NEGADAS
PELOS PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE EM
AÇÕES JULGADAS PELO TRIBUNAL DE
JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Coverage assistance denied by plans and health insurance in
lawsuits judged by the Court of Justice of the São Paulo State
Mário Scheffer*
RESUMO
A pesquisa analisou 782 decisões judiciais relacionadas à negação de coberturas
assistenciais movidas por clientes de planos e seguros de saúde, julgadas pelo
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em 2009 e 2010. As negativas de
tratamento de câncer e de doenças cardiovasculares são os principais motivos
das ações judiciais. Dentre os procedimentos médicos mais excluídos destacam-
se a quimioterapia, radioterapia e cirurgias diversas. Também foram negados
exames diagnósticos, medicamentos, órteses e próteses. Em 88% dos casos
o julgamento foi favorável ao usuário, obrigando a empresa de plano de saúde
a oferecer a cobertura negada.
Palavras-chave: Cobertura de Serviços Privados de Saúde; Poder Judiciário;
Sistema de Saúde.
ABSTRACT
The research analyzed 786 judicial decisions related to the denial of medical
coverage assistance moved by customers of plans and health insurance, judged
by the Court of Justice of the State of São Paulo in 2009 and 2010. The denial
of treatment of cancer and cardiovascular diseases were the main reasons of
lawsuits. Among the most excluded medical procedures are chemotherapy,
(*) Doutor em Ciências, Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo (FM/USP). Professor, Departamento de Medicina Preventiva, FM/USP. São Paulo/SP
– Brasil. E-mail: mscheffer@uol.com.br.
Artigo recebido em: 04/09/2012. Revisado em: 10/12/2012. Aprovado em: 24/12/2012.
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