Acórdão do Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul
| Autor | Divoncir Schreiner Maran |
| Páginas | 269-279 |
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Julgados: ACÓRDÃOS
Área: CIVIL E COMERCIAL
Número: 114088
Período de divulgação: 2º Trimestre de 2012 Tribunal: TJ/MS
Órgão Julgador: 1a. Câm. Cív.
Relator: Divoncir Schreiner Maran
EMENTA: Apelação cível - ação de indenização por danos materiais e morais c.c. repetição de indébito - operadora plano de saúde - aplicação do código de defesa do consumidor - limitação de tratamento - cobertura de especialidade assegurada no contrato - impossibilidade
- tratamento adequado eleito pelo médico - responsabilidade da contratada para prestar o serviço de saúde adequado - exclusão não expressa - artigo 54, § 4º, CDC - prequestionamento desnecessário - recurso não provido. Evidencia-se abusiva a atitude da operadora de saúde que não autoriza o fornecimento do stent mais adequado para a realização de procedimento terapêutico de especialidade coberta pelo contrato e sem cláusula expressa excludente, indando por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato de modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, nos termos do artigo 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º, da Lei n. 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). Apelação cível - ação de indenização por danos materiais e morais c.c. repetição de indébito - plano de saúde
- nota iscal - sem especiicação de data e despesas realizadas - documento inservível para o im ressarcitório - danos materiais devem ser comprovados - artigo 333, I, CPC - quantum indenizatório - danos morais - montante insuiciente - majorado
- recurso parcialmente provido.À luz do que dispõe o artigo 333, I, do Código de Processo Civil, incumbe ao autor demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, ademais se considerado que o prejuízo material apontado não pode ser presumido, devendo ser devidamente comprovado nos autos,A negativa injustiicada de cobertura pela operadora de plano de saúde, desvirtuando a natureza do contrato de prestação de serviços médicoshospitalares, enseja a reparação por danos morais.Ponderando os fatores orientadores para a ixação do quantum indenizatório, há de se majorar a quantia para R$ 10.000,00 (dez mil reais) de modo a atender o caráter compensatório e ao mesmo tempo punitivo a que se destina a indenização.
ACÓRDÃO: 2012.012016-5 ANO: 2012 DECISÃO: 06 06 2012
TURMA: 01 ÓRGÃO JULGADOR: 01a. CÂMARA CÍVEL
FONTE: DJ DATA: 15 06 2012
JUIZ RELATOR: DR DIVONCIR SCHREINER MARAN
APELANTE:UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ROBERTO BRANDÃO DE SOUZA NETO E OUTRO.
APELADO:UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,ROBERTO BRANDÃO DE SOUZA NETO E OUTRO.
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EMENTA: Apelação cível - ação de indenização por danos materiais e morais c.c. repetição de indébito - operadora plano de saúde - aplicação do código de defesa do consumidor - limitação de tratamento - cobertura de especialidade assegurada no contrato - impossibilidade - tratamento adequado eleito pelo médico - responsabilidade da contratada para prestar o serviço de saúde adequado - exclusão não expressa - artigo 54, § 4º, CDC - prequestionamento desnecessário - recurso não provido. Evidencia-se abusiva a atitude da operadora de saúde que não autoriza o fornecimento do stent mais adequado para a realização de procedimento terapêutico de especialidade coberta pelo contrato e sem cláusula expressa excludente, indando por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato de modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, nos termos do artigo 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º, da Lei n. 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). Apelação cível - ação de indenização por danos materiais e morais c.c. repetição de indébito - plano de saúde - nota iscal - sem especiicação de data e despesas realizadas - documento inservível para o im ressarcitório - danos materiais devem ser comprovados - artigo 333, I, CPC - quantum indenizatório - danos morais - montante insuiciente - majorado - recurso parcialmente provido.À luz do que dispõe o artigo 333, I, do Código de Processo Civil, incumbe ao autor demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, ademais se considerado que o prejuízo material apontado não pode ser presumido, devendo ser devidamente comprovado nos autos,A negativa injustiicada de cobertura pela operadora de plano de saúde, desvirtuando a natureza do contrato de prestação de serviços médicos-hospitalares, enseja a reparação por danos morais.Ponderando os fatores orientadores para a ixação do quantum indenizatório, há de se majorar a quantia para R$ 10.000,00 (dez mil reais) de modo a atender o caráter compensatório e ao mesmo tempo punitivo a que se destina a indenização.
DECISÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os juízes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, na conformidade da ata de julgamentos e das notas taquigráicas, por unanimidade, negar provimento ao recurso da Unimed Campo Grande-MS - Cooperativa de Trabalho Médico e dar parcial provimento ao recurso interposto por Adelina Menezes de Mattos e Roberto Brandão de Souza Neto, nos termos do voto do relator.
ÍNTEGRA DO ACÓRDÃO
RELATÓRIO
O Sr. Des. Divoncir Schreiner Maran Adelina Menezes de Mattos, representada por Magali Menezes de Mattos Brandão, e Roberto Brandão de Souza Neto apelam da sentença, proferida nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais c.c. Repetição de Indébito ajuizada em face de Unimed Campo Grande/MS
- Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial.
Sustentam, em síntese, que não se aigura crível reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura perpetrada pela apelada sem determinar, contudo, o ressarcimento integral das despesas havidas para o tratamento necessitado.
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Asseveram a idoneidade da Nota Fiscal de Serviços n. 2136 emitida pela Procardio Diagnóstico (CNPJ 02.391.109/0001-22), a qual expressa a quantia de R$ 7.800,00 (sete mil e oitocentos reais) e corresponde ao período de internação, cujos procedimentos médicos estão descritos no prontuário acostado. Ponderam, assim, que incumbia a apelada desconstituir referido documento, porém não fez, mostrando-se hábil a ensejar a indenização pleiteada.
Esclarecem que a manifesta hipossuiciência foi a razão da contratação de empréstimos bancários ante o ataque cardíaco sofrido por Adelina Menezes de Mattos e a recusa de tratamento da apelada, de modo que demonstrado o nexo de causalidade.
Obtemperam que a quantia ixada a título de danos morais não atenua o sofrimento suportado, ademais se considerado o entendimento já externado pelo Superior Tribunal de Justiça em caso análogo, motivo pelo qual pugnam pela majoração do quantum indenizatório.
Ao inal, requerem o provimento recursal.
Resposta às f. 393-409.
Igualmente irresignada, Unimed Campo Grande/MS - Cooperativa de Trabalho Médico também apela, aduzindo que foi oferecida a migração para todos os beneiciários do plano empresarial a que pertencem os apelados para o plano regulamentado pela Lei n. 9.656/1998, mediante custo adicional. Entretanto, optaram por permanecerem vinculados ao plano com menor amplitude de cobertura e menor custo.
Defende, assim, a validade da cláusula contratual que exclui a cobertura de órteses e próteses de qualquer natureza (cláusula VI, item 6.3, alínea "n") e a possibilidade, consequentemente, da limitação, consoante, inclusive, assegurado pelo Superior Tribunal de Justiça.
Rebate a condenação à reparabilidade indenizatória, visto que não houve qualquer ato ilícito que ensejasse reparação por dano material ou moral, porquanto a negativa de cobertura foi fundamentada em disposições contratuais avençadas e entender de modo contrário representa enriquecimento sem causa, nos termos do artigo 884 do Código Civil.
Por im, prequestiona dispositivos legais e constitucionais e pleiteia o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos deduzidos.
Resposta às f. 412-419.
VOTO
O Sr. Des. Divoncir Schreiner Maran (Relator)
Por ordem de prejudicialidade, analiso os apelos manejados.
Do recurso da UNIMED Campo Grande - Cooperativa de Trabalho Médico:
Compulsando os autos, extrai-se que a relação jurídica existente no caso é oriunda da contratação de serviços de saúde comprovadamente pactuada em 1 de setembro de 1998 (f. 242-245-verso).
Dos documentos de f. 24-104...
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