De que reclamam, afinal? Estudo das ações judiciais contra uma operadora de plano de saúde
| Autor | José Antonio Diniz de Oliveira, Paulo Antonio de Carvalho Fortes |
| Páginas | 33-58 |
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Nov.2012/Fev.2013RDisan, São Paulo
De que reclamam, afi nal? Estudo das ações judiciais contra uma operadora...
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ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
DE QUE RECLAMAM, AFINAL?
ESTUDO DAS AÇÕES JUDICIAIS CONTRA UMA
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
WHAT ARE THEY COMPLAINING ABOUT AFTER ALL?
STUDY OF LAWSUITS AGAINST A HEALTH PLAN PROVIDER
José Antonio Diniz de Oliveira *
Paulo Antonio de Carvalho Fortes **
RESUMO
A Lei n° 9.656/98 fundamenta o marco legal do setor privado da saúde no
Brasil. Igualmente importante, a Lei n° 9.961/00 criou a Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) para fi scalizar e regulamentar a relação entre as
operadoras e os benefi ciários de planos. A partir de então houve um crescimento
expressivo no número das ações judiciais, fenômeno denominado judicialização
da saúde. Este artigo tem como objetivo conhecer e analisar o montante e os
motivos das ações judiciais relacionadas às coberturas. O trabalho analisou uma
base das ações judiciais, do período 1998 a 2009, constituída de 7.271 ações
cíveis ativas e baixadas. Desse total foram selecionadas 3.569 relacionadas a
coberturas assistenciais, cujos dados foram organizados em planilha eletrônica.
Várias constatações importantes foram reveladas, como a evolução crescente
do número de ações; o fato de a Bahia possuir 9,5% da população assistida e
responder por 33,4% das ações totais; as gastroplastias aparecerem como o
objeto mais importante – 427 ações (12% do total). A conclusão mostra que o
(*) Mestre em Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (FSP/USP).
Graduado em Administração de Empresas, Universidade Mackenzie. Foi presidente da União Nacional
das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) e Diretor Executivo da Caixa de Assistência dos
Funcionários do Banco do Brasil (Cassi). São Paulo/SP – Brasil. E-mail: jadiniz@uol.com.br.
(**) Professor Titular e Vice-Diretor, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (FSP/
USP). Foi presidente da Sociedade de Bioética de São Paulo e membro do Conselho Diretor e do
Comitê Assessor da Redbioetica/América Latina e Caribe/Unesco. Foi presidente da Sociedade
Brasileira de Bioética. São Paulo/SP – Brasil.
Texto recebido em 02.11.11. Aprovado em 10.06.12.
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marco legal foi determinante para os benefi ciários recorrerem ao Judiciário por
coberturas assistenciais. O fenômeno da judicialização da saúde impacta de
maneira signifi cativa a empresa de autogestão estudada. Boa parte das decisões
judiciais parece não observar critérios técnicos relacionados à homologação de
novas tecnologias e aos protocolos médicos, o que vem ensejando uma atuação
mais ativa do Conselho Nacional de Justiça no encaminhamento de questões
relacionadas à saúde.
Palavras-chave:
Autogestão; Cobertura Assistencial; Decisões Judiciais; Judicialização da
Saúde; Regulamentação.
ABSTRACT
Brazilian Law 9.656/98 moved the legal framework of private health sector
in Brazil. Equally important, Law 9.961/00 created the Brazilian National Agency
for Supplementary Health (ANS, in Portuguese) to oversee and regulate the
relationship between providers and benefi ciaries of plans. Since then there has
been signifi cant growth in the number of lawsuits, a phenomenon called the
judicialization of health. This paper intends to investigate and to analyze the
amount and the reasons for lawsuits related to care coverage. It was analyzed
a database of lawsuits, from 1998 to 2009, composed by 7271 civil actions,
active or downloaded. From this total 3569 lawsuits related to care coverage
were selected and organized in a spreadsheet format. Several important
fi ndings were revealed as a growing trend in the number of shares, the fact that
Bahia has 9.5% of the assisted population and account for 33.4% of the total
shares, the gastroplasty appears to be the most important object - 427 shares
(12% of total). The conclusion demonstrates that the legal framework was
crucial for the benefi ciaries to avail themselves of judicial assistance coverage.
The phenomenon of judicialization of health impacts signifi cantly the studied
providers. Many of judicial decisions seem not to notice technical criteria related
to approval of new medical technologies and protocols, which have demanded
a more active role of the Brazilian National Council of Justice in addressing
health-related issues.
Keywords:
Health Care Coverage; Health Judicialization; Health Plan Provider;
Juridical Decisions; Regulations.
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