Responsabilidade civil de plano de saúde por negativa de reembolso de quantias pagas pelo conveniado por cirurgia realizada fora do âmbito de cobertura
| Autor | Silney Alves Tadeu |
| Páginas | 178-192 |
TRABALHOS FORENSES / CASE STUDIES
R. Dir. sanit., São Paulo, v. 14, n. 2, p. 178-192, jul./out. 2013
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS
Apelação cível 181159-76.2009.8.09.0051
Órgão: Segunda Câmara Cível
Relator: Zacarias Neves Coelho
Julgamento: 24/07/2012
DIREITO SANITÁRIO CONSUMERISTA. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA
NÃO DEMONSTRADA. REEMBOLSO MANTIDO, NOS MOLDES DA
SENTENÇA, PARA EVITAR REFORMATIO IN PEJUS. 1. O reembolso, ao
paciente, das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado
com o seu plano de saúde, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro
da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento
credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente,
urgência da internação etc.). No caso em tela, porém, havia possibilidade de
tratamento da apelante na área de abrangência do plano de saúde contratado,
não havendo, por outro lado, a caracterização de emergência para a realização
do procedimento cirúrgico na cidade de São Paulo-SP. Apesar disso, é de ser
mantida a condenação da recorrida ao reembolso dos gastos com o tratamento,
de acordo com os valores de suas próprias planilhas, sob pena de reformatio in
pejus. 2. Sobre o valor do reembolso, a ser apurado em sede de liquidação de
sentença, deverão incidir juros moratórios de 1% (um por cento) a.m., desde a
citação (art. 405 do CC), e correção monetária, pelo INPC, a partir da data do
ajuizamento da ação (art. 1º, §2º, da Lei 6.899/91). 3. Como houve condenação,
os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da condenação
(art. 20, §3º, do CPC). 4. As contrarrazões não são a via adequada para o pedido
de reforma da sentença, pois servem, tão somente, para o recorrido contrapor-se
às alegações da parte recorrente. Apelo parcialmente provido.
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