Saúde suplementar
| Páginas | 55-92 |
5
SAÚDE SUPLEMENTAR
5.1Aspectospreliminaressobre
aSaúdeSuplementar
A saúde suplementar, representada pela assistência priva-
da, está contemplada no art. 199 da Constituição Federal, re-
gulamentada pela Lei nº 9.656/98 e se sujeita à regulação da
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS por meio da
criação de normas, realização de controle e scalização da ati-
vidade das operadoras de planos de saúde, visando assegurar
ointeresse público.
As demandas judicializadas na saúde suplementar têm
grande variação e peculiaridades, considerando a natureza jurí-
dica das operadoras, que podem ser classicadas como coope-
rativas, autogestão, medicina de grupo ou lantropia. Também
existem as particularidades relativas às diferentes modalidades
de contratação, bem como a variação de idade do beneciário
entre outros fatores.
A seguir, serão destacadas algumas temáticas de maior in-
cidência considerando-se a legislação vigente.
Book-ManualDireitoSaude.indb 55 09/07/19 16:17
56
MANUAL DE DIREITO À SAÚDE:
NORMATIZAÇÃO E JUDICIALIZAÇÃO
5.1.1 AgênciaReguladora:
AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar-ANS
A Lei 9.961/2000 instituiu a Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS, que é uma autarquia federal vinculada ao
Ministério da Saúde.
As operadoras de planos de saúde do Brasil estão subordi-
nadas à referida Agência que possui as seguintes competências:
• Denir políticas e diretrizes para regulação do setor de
saúde suplementar;
• Regular as operadoras e as suas relações com consumi-
dores e prestadores da rede;
• Autorizar registro e funcionamento de operadoras, re-
gistro de planos, scalização e aplicação de penalidades,
etc;
• Instituir diretrizes e elaborar o Rol de Procedimentos;
• Publicar normas e regulação, instituir uma Agenda
Regulatória;
• Determinar alienação de carteiras e liquidação de
operadora;
• Autorizar reajustes, dentre outras competências.
5.1.2 Lei9.656/98ealgumasdefinições
A partir da publicação desta legislação tem-se que:
- Houve a regulamentação da saúde suplementar e da rela-
ção entre operadora e contratantes dos planos;
- Deniu-se o que é uma operadora: sociedade civil ou co-
mercial, que opera plano de saúde nas seguintes modalidades:
Book-ManualDireitoSaude.indb 56 09/07/19 16:17
57
SAÚDE SUPLEMENTAR
administradora; cooperativa médica; cooperativa odontológi-
ca; autogestão; medicina de grupo; odontologia de grupo; ou
lantropia (RDC 39)21;
- Deniu-se que, subsidiariamente, aplica-se aos planos
de saúde a Lei 8.078/1990 (CDC), bem como instituiu-se o rol
de procedimentos e eventos em saúde21.
5.1.3 Roldeprocedimentoseeventos
emsaúdedaANS
O rol de procedimentos e eventos em saúde, referência bá-
sica para os ns do disposto na Lei nº 9.656, de 1998, é denido
pela ANS (Lei nº 9.961/2000, art. 4º, inciso III).
A ANS, desde sua criação, edita atos normativos que atu-
alizam o Rol em questão, cujas diretrizes são estabelecidas por
resoluções normativas. Atualmente, está em vigor o rol de pro-
cedimentos mínimos previsto na Resolução Normativa RN/
ANS nº 428, de 07 de novembro de 2017.
O rol de procedimentos da ANS contempla os procedi-
mentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, trata-
mento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde,
em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656, de 1998. São co-
berturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos cha-
mados “planos novos” (planos privados de assistência à saúde
comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos “planos antigos
21 Em relação ao tema, cumpre sal ientar que o Superior Tribunal de
Justiça promoveu o cancelamento da Súmula nº 469, aprovando, por
outro giro, a Súmula nº 608, que cons olida o entendimento ali rmado
sobre a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os
administr ados por entidades de autogestão
Book-ManualDireitoSaude.indb 57 09/07/19 16:17
Para continuar a ler
PEÇA SUA AVALIAÇÃO