Referências Técnicas para Aplicação do Baremo Brasileiro - Baseado com ênfase nas indicações da Sociedade Brasileira de Cardiologia; Serviço Municipal de Perícias Médicas da Prefeitura de Piracicaba; Manual de Perícias Médicas no Serviço Federal e outras
| Autor | Rubens Cenci Motta |
| Páginas | 255-292 |
MANUAL DE INICIAÇÃO & CONCEITOS EM PERÍCIAS MÉDICAS 255
Capítulo 19
Capítulo 19
REFERÊNCIAS TÉCNICAS PARA APLICAÇÃO DO BAREMO BRASILEIRO
REFERÊNCIAS TÉCNICAS PARA APLICAÇÃO DO BAREMO BRASILEIRO
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ASEADO
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19.1. ALIENAÇÃO MENTAL — DEPRESSÃO E NEUROSES
Em apresentação para Peritos Médicos da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, o Prof. Dr.
José Manoel Bertolote, Psiquiatra do Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria da Faculdade de
Medicina de Botucatu — UNESP e Perito do COSTSA — UNESP, tratando do tema “Síndromes psiquiátricas”
apresentou e indicou alguns parâmetros que se deve adotar para realização na abordagem dos exames psí-
quicos:
Roteiro do EXAME PSÍQUICO:
1. ASPECTO: Verificar aparência se: descuidado, despenteado, trajes em desalinho, sujos ou atípicos,
características físicas incomuns.
2. POSTURA: Verificar se flácida, rígida, tensa, inadequada, indiferença, bizarra.
3. MOVIMENTAÇÃO: Verificar se aumentada, ou diminuída, acelerada ou lentificada, inquietação, agita-
ção, estupor, tiques, tremores, estereotipias. Verificar se irrequieto.
4. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: Verificar quanto a sonolência, torpor, coma, turvação, estreitamento.
5. ESTADO COGNITIVO: Verificar quanto a atenção, memória, orientação e inteligência. Orientação em
relação a si, ao tempo e ao espaço. Atenção espontânea e da concentração. Memória de fixação e de
evocação recente/remota; confabulações. Rendimento intelectual (prejuízo leve, moderado ou grave).
6. PENSAMENTO: Verificar FALA/DISCURSO quanto a CURSO se diminuído ou aumentado, lentificado ou
acelerado; FORMA se com fuga de ideias, desagregação, bloqueios, mutismo, tartamudez, prolixidade,
falta de objetividade, ecolalia, perseverações; CONTEÚDO se com fobias, obsessões, delírios, ideação
suicida.
7. SENSO/PERCEPÇÃO: Verificar se com ilusões ou alucinações verdadeiras ou Pseudoalucinações em
curso ou passadas.
8. AFETIVIDADE: Quanto a humor, emoções, afetos. Humor deprimido ou exaltado. Se presente ansie-
dade, medo, raiva, comportamento de hostilidade, ambivalência afetiva, embotamento, labilidade ou
inadequação afetiva.
(99) Consenso Nacional sobre Cardiopatia Grave da Sociedade Brasileira de Cardiologia — abril de 1993. A Sociedade Brasileira de
Cardiologia (SBC), reunida em Angra dos Reis, de 2 a 4 de abril de 1993, com a participação de 40 cardiologistas, estabeleceu consi-
derações e critérios para a classificação da Cardiopatia Grave, como Consenso Nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
256 RUBENS CENCI MOTTA
9. VOLIÇÃO/PRAGMATISMO/PSICOMOTRICIDADE: hipobulia, abulia, hiperbulia, obediência automática,
ecopraxia, negativismo, estupor, compulsividade, agitação psicomotora, ambitendência, dificuldade para
tomar decisões, prejuízo nas atividades pragmáticas.
10. JUÍZO CRÍTICO: Em relação ao mundo real. Em relação a si. Em relação à doença — dificuldade ou
exagero em admitir a existência de problemas psíquicos.
Como eu faço:
Não é incomum ao médico expressar dificuldade em realizar uma avaliação psíquica. Para alguns peritos
médicos, não é diferente.
Uma boa orientação para os “não psiquiatras” acredito ser as que aprendi nos meus saudosos tempos
de internato.
Para encorajar — facilitar — encare-as como “conversa”, sem perder o foco que se trata de uma avaliação
médica.
Essas avaliações, geralmente, envolvem algumas formalidades, como marcar data (às vezes, datas!) com
horário predefinido para se proceder à avaliação. Isso possibilita preparação para “conversar” com o avaliado
sobre várias coisas, e, geralmente, terá duração de cerca de uma hora.
Durante a “conversa” (examinação ativa coordenada pelo perito médico), faça anotações!
É muito importante que a pessoa avaliada não se reprima e não se envergonhe de nada. Então, deixe
bem claro que essa “conversa” será totalmente confidencial e necessária para possibilitar o seu entendi-
mento técnico para bem concluir.
Devemos “conversar” abordando questões sobre os sentimentos e reações a várias situações vivenciadas
por aqueles que estamos avaliando.
Conduzir “conversa” apressada e indiferente, abordando questões fechadas (seguindo rígida revisão de
sistemas), com muita frequência impede que a pessoa avaliada revele informações de valor técnico, especial-
mente se em perícia médica.
Encaminhar a “conversa” com o examinado sobre questões abertas, deixando-os contar suas histórias
com as próprias palavras, possibilitam entender as circunstâncias sociais associadas ao caso de interesse e
possibilitam conhecer as reações emocionais e permitem mais bem qualificada interação perito-periciando.
Na “conversa” devemos abordar sobre pensamentos indesejados ou incômodos, comportamento in-
desejável, incluindo o quanto isso afeta ou interferem na vida social, interpessoal (incluindo assuntos da
intimidade) e no trabalho. Às vezes, esboçar confronto — verificar insight. Entender a personalidade(100) e o
temperamento(101) do avaliado é essencial.
O perfil de personalidade pode trazer traços de resiliência, consciência ou de centrar-se em si mesmo,
de dependência, de baixa tolerância à frustração e pode mostrar os mecanismos de enfrentamento que ge-
ralmente o examinado utiliza. A “conversa” pode revelar obsessões (pensamentos ou impulsos indesejados e
perturbadores), compulsões (urgência para realizar atos irracionais ou aparentemente inúteis), delírios (cren-
ças falsas e fixas), ilusões (interpretação errônea — confusão de aparência com realidade — confusão de falso
com verdadeiro) e também pode determinar se é expresso sintomas físicos (p. ex., cefaleia, dor abdominal),
além de outros sintomas mentais (p. ex., comportamentos fóbicos, depressão) ou comportamentos sociais (p.
ex., isolamento, rebeldia) etc.
A “linguagem corporal” pode revelar evidências de atitudes e sentimentos negados ou não referidos, por
exemplo, se está inquieto ou anda para frente e para trás apesar de negar ansiedade etc. Então, com a atenta
observação comportamental durante a “conversa” pode-se obter evidências de transtornos mentais ou físicos.
(100) Qualidade ou condição de ser uma pessoa. Conjunto de qualidades que define a individualidade de uma pessoa moral. Aspecto
visível que compõe o caráter individual e moral de uma pessoa, segundo a percepção alheia.
(101) Conjunto dos traços psicológicos e morais que determinam a índole de um indivíduo. Modo de ser ou agir.
MANUAL DE INICIAÇÃO & CONCEITOS EM PERÍCIAS MÉDICAS 257
A definição do estado psíquico surge da avaliação de vários domínios, incluindo discurso, expressão
emocional, pensamento e percepção, e das funções cognitivas. Dirigir alguns questionamentos, breves e
padronizados, podem ajudar, incluindo aqueles especialmente delineados para avaliar orientação espacial,
temporal e de memória, e outros com algum destaque, como veremos.
A aparência geral deve ser avaliada no transcorrer da “conversa” e pode ajudar a determinar várias coi-
sas, entre elas, se as pessoas examinadas são incapazes de cuidar de si mesmos, se não conseguem ou relutam
em seguir normas sociais (p. ex., vestem roupas socialmente inapropriadas) ou se fizeram (fazem) abuso de
substâncias, se tentaram se autolesionar (p. ex., apresentam odor etílico, cicatrizes sugerindo abuso de drogas
intravenosas ou lesões autoinfligidas).
O discurso pode ser avaliado pela observação da espontaneidade, sintaxe, velocidade e volume da voz
utilizados na “conversa”. Por exemplo: “Um paciente com depressão pode falar lenta e suavemente, enquanto
um paciente em mania pode falar rápido e alto”.
A expressão emocional pode ser avaliada pelo tom de voz, postura, gestos com as mãos e expressão
facial. O humor (emoções que o paciente relata) e o afeto (estados emocionais que o entrevistador percebe)
devem ser bem ponderados. Discrepâncias entre humor e afeto são ótimas pistas de alterações psíquicas.
O pensamento e as percepções vão além do que apenas é comunicado, sendo relevante maneira como
é comunicado. O conteúdo anormal pode vir na forma de delírios (crenças falsas e fixas), ideias de referência
(noções de que acontecimentos cotidianos têm significado especial ou um sentido pessoalmente relevante ou
direcionado ao paciente) ou obsessões (ideias, sentimentos, impulsos, preocupações persistentes). As ideias
devem estar conectadas e direcionadas a um objetivo e se as transições de um pensamento são lógicas, pois,
os psicóticos ou maníacos podem ter pensamentos desorganizados ou fuga de ideias abrupta.
As funções cognitivas do estado de alerta; atenção ou concentração; orientação sobre lugar e tempo;
memória; pensamento abstrato; crítica e juízo.
Isso observado, e findo o tempo estabelecido, interrompa a avaliação, mas não se apresse em dar o
diagnóstico. Apenas considere se necessário algum encaminhamento de urgência no momento, por exemplo,
se com ideação suicida etc.
Reveja suas anotações, se necessário, faça nova avaliação remarcando data e hora e, só então, libere o
examinado.
Se entender que tem dados suficientes, busque na sua boa doutrina de referência comparação de
elementos propedêuticos que possa associar os achados anotados durante a “conversa” com as diversas sín-
dromes dos quadros mentais como a Ansiedade, Depressão, Distúrbios Bipolar (fases), Esquizofrenia etc. Com
o tempo, número de casos, leitura doutrinária recorrente e experiência, o perito médico terá facilitado esse
processo de avaliação.
Não tenho dúvidas que, no mínimo, uma hipótese diagnóstica sindrômica(102) (diagnóstico clínico)
surgirá e possibilitará expressar um parecer técnico com boa fundamentação e objetividade.
Voltando aos ensinamentos do Prof. Dr. José Manoel Bertolote, ele também apresentou dados de como
se mostram os exames psíquicos em certas situações:
Exame psíquico de paciente com TRANSTORNO DE ANSIEDADE GRAVE
1. Hipervigil, bem cuidado, orientado auto e alopsiquicamente. Dificuldade para fixar a atenção.
2. Sem alterações de memória de fixação e de evocação. Sem déficits intelectuais.
3. Sinais físicos de ansiedade (torce as mãos, sudorese, taquicardia), com pouca modulação do humor.
4. Sem alterações da volição; pragmatismo prejudicado pela ansiedade.
(102) As hipóteses diagnósticas podem ser SINDRÔMICAS (CLÍNICA — SINAIS E SINTOMAS), ETIOLÓGICAS, PATOLÓGICAS, TOPO-
GRÁFICAS E ANATÔMICAS.
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