A tomada de decisão em fim de vida e a covid-19

AutorLuciana Dadalto e Sarah Carvalho Santos
Ocupação do AutorDoutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMG/Membro Pesquisadora do Grupo de Estudo e Pesquisa em Bioética (GEPBio) do Centro Universitário Newton Paiva. Advogada
Páginas361-380
A TOMADA DE DECISÃO EM FIM DE VIDA
E A COVID-19
Luciana Dadalto
Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMG. Mestre em
Direito Privado pela PUCMinas. Sócia da Luciana Dadalto Sociedade de Advogados.
Professora do curso de Direito do Centro Universitário Newton Paiva. Coordenadora
do Grupo de Estudos e Pesquisas em Bioética (GEPBio) do Centro Universitário New-
ton Paiva. Administradora do portal www.testamentovital.com.br. Email: luciana@
lucianadadalto.com.br
Sarah Carvalho Santos
Membro Pesquisadora do Grupo de Estudo e Pesquisa em Bioética (GEPBio) do Centro
Universitário Newton Paiva. Advogada.
Sumário: 1. Introdução. 2. A tomada de decisão clínica no ambiente hospitalar. 2.1. Os
modelos de tomada de decisão clínica. 2.2. Os desaos para a tomada de decisão clínica na
pandemia da Covid-19. 3. Manifestação prévia de vontade e Covid-19. 3.1. Ordens de não
reanimação. 3.2 Procuração para cuidados de saúde. 3.3 Testamento vital. 4. Morte digna na
pandemia. 4.1. Cuidados Paliativos: resposta humanitária em tempos de pandemia. 4.2 Morte
medicamente assistida. 5. Considerações nais. 6. Referências.
1. INTRODUÇÃO
A autonomia do paciente no ambiente hospitalar é um tema que sempre despertou
grandes controvérsias. Quando esse paciente está em f‌im de vida, a discussão se torna
ainda mais complexa e, atualmente, no cenário de pandemia instaurado com a Covid-19,
a questão adquire contornos sem precedentes. É dentro desse contexto que o presente
artigo se apresenta, com a proposta de colocar a tomada de decisão em f‌im de vida dentre
as discussões relevantes na pandemia, especialmente no que diz respeito ao cumprimento
das manifestações prévias sobre os cuidados, tratamentos e procedimentos que o paciente
deseja ou não ser submetido diante da terminalidade da doença.
Para tanto, em um primeiro momento, discutir-se-á a tomada de decisão clínica
no ambiente hospitalar, com vistas a compreender os dilemas que envolvem o processo
decisório e os modelos de tomada de decisão existentes. Verticalizando a temática, anali-
sar-se-á as manifestações de vontade do paciente em f‌im de vida, no ambiente hospitalar,
problematizando os entraves para seu cumprimento.
Por último, serão tratadas as discussões acerca do que é morte digna no cenário de
pandemia, considerando as discussões que surgiram acerca do direito à despedida, da
morte medicamente assistida e da importância dos cuidados paliativos como resposta
humanitária no contexto atual.
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2. A TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA NO AMBIENTE HOSPITALAR
Segundo Gonçalves1 a etimologia da palavra hospital vem do latim hospes, termo
usado para as casas de assistência que abrigavam pobres, peregrinos e doentes na Idade
Média. Atualmente, o termo hospital é utilizado como sinônimo de nosocomium, palavra
grega que signif‌ica tratar os doentes. Há uma grande divergência entre autores que pes-
quisam o surgimento dos hospitais, pois uma parte dos autores remonta seu surgimento
à época pré-cristã e outra à época pós-cristã.
Amaral e Campos2 af‌irmam que a partir do século XVIII os hospitais deixam de ser
hospedarias com condições insalubres e passam a adquirir aspecto e estrutura seme-
lhante ao que temos na atualidade. A descoberta da transmissão dos germes em 1860, a
incorporação dos procedimentos cirúrgicos aos hospitais e o surgimento da medicina
científ‌ica no século XIX, somados ao desenvolvimento tecnológico do século XX produziu
a setorização no ambiente hospitalar, possibilitando que o surgimento de hospitais gerais,
nos quais enfermos com diferentes patologias são tratados em um mesmo espaço físico.
Esse ambiente possibilitou o controle das doenças nos setores hospitalares e tam-
bém gerou o surgimento da gestão desses espaços, com a f‌inalidade de evitar que as
doenças se espalhassem para além dos hospitais. Nesse contexto, Focault3 af‌irma que o
hospital passa a ser visto como um instrumento de cura e o médico passa a ser o principal
responsável pela organização hospitalar. Castelar4 entende que a f‌inalidade atual dos
hospitais se relaciona a uma maior resolução da doença, otimizando os procedimentos
de diagnóstico e terapêutica para reduzir a permanência do paciente, uma vez que com
o avanço tecnológico as longas internações se tornam muito dispendiosas.
O Ministério da Saúde do Brasil conceitua hospital como a
(...) parte integrante de uma organização médica e social, cuja função básica consiste em proporcionar
à população assistência médica integral, curativa e preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento,
inclusive o domiciliar, constituindo-se também em centro de educação, capacitação de recursos huma-
nos e de pesquisas em saúde, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar
e orientar os estabelecimentos de saúde a ele vinculados tecnicamente5.
É nesse cenário que se desenvolve a administração hospitalar, que tem o desaf‌io de
aliar a tomada de decisão clínica com a tomada de decisão administrativa a f‌im de que o
hospital seja ao mesmo tempo um lugar de cuidados e cura dos enfermos, mas também
uma empresa bem administrada, independentemente de ser público ou privado.
1. GONÇALVES, Ernesto Lima. Estrutura organização do hospital moderno. RAE – Revista de Administração de
Empresas, São Paulo, v. 38, n. 1, p. 80-90, Jan./Mar, 1998.
2. AMARAL, Márcia Aparecida do; CAMPOS, Gastão Wagner de Souza. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão
democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital. Ciência e Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.4, p.849-859, 2007.
3. FOUCALT, Michael. Microfísica do poder. São Paulo, Paz e Terra, 2014.
4. CASTELAR, Rosa Maria. O hospital no Brasil. In: CASTELAR, Rosa Maria; GRABOIS, Victor; MORDELET, Patrick.
Gestão hospitalar: um desaf‌io para o hospital brasileiro. Brasil/França, Ed. ENSP,1995.
5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Conceito e def‌inições em saúde. Disponível em:
0117conceitos.pdf>, acesso em 16 de abril de 2020.
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A TOMADA DE DECISÃO EM FIM DE VIDA E A COVID-19
2.1 Os modelos de tomada de decisão clínic a
Sabe-se que as decisões administrativas são de suma importância para o funciona-
mento de uma unidade hospitalar, mas o presente artigo focará o estudo na tomada de
decisão clínica, uma vez que objetiva discutir os desaf‌ios para o cumprimento das DAV
nos hospitais brasileiros.
A tomada de decisão clínica é historicamente delegada ao médico em virtude de ser
ele o detentor da técnica diagnóstica e tratativa. Silva6 af‌irma que o “processo de tomada
de decisão na prática clínica é a mecânica aplicada pelo médico de modo a resolver um
problema com base no seu conhecimento prático e teórico”. Assim, deve o nosocômio
partir da anamnese, do exame físico e dos exames complementares para chegar à decisão,
todavia, segundo esse autor, a prática conhecida como Medicina Baseada em Evidências
tem alterado o procedimento de tomada de decisão, tornando secundário o conhecimento
do médico frente às estatísticas e estudos randomizados.
É possível ir além. As decisões clínicas no Brasil têm sido embasadas também em
critérios econômicos def‌inidos a partir de uma análise dos processos judiciais que en-
volvem saúde. Gadelha7 af‌irma que a judicialização da saúde no Brasil se intensif‌icou
nos últimos dez anos e tem como uma das causas a postura do Poder Judiciário de tratar
como direito o acesso a tecnologias que não melhoram nem curam o paciente.
O custo de oportunidade do tratamento tem adquirido especial relevância nesse
processo. Trata-se, segundo Laranjeira e Petramale8, do valor ou do benefício da melhor
opção perdida quando o prof‌issional escolhe outra das opções possíveis, de modo que
se associa os custos às oportunidades perdidas.
Ocorre que reduzir a tomada de decisão clínica à uma análise econômica do custo
de oportunidade signif‌ica ignorar por completo as especif‌icidades do caso concreto e o
entendimento da história de vida do paciente, de seus valores, do contexto sociocultural
no qual ele está inserido deve orientar e embasar o processo de tomada de decisão, pois,
conforme af‌irma Zoboli9 “os juízos éticos, como os clínicos, não podem desconsiderar
as condições reais e circunstâncias concretas de cada contexto.”
Os dois métodos bioéticos mais usados na tomada de decisão são o principialista
de Beauchamp e Childress e o deliberativo, de Diego Gracia. O primeiro propõe que se
parta dos princípios bioéticos da autonomia, não malef‌icência, benef‌icência e justiça
e, diante do caso concreto, se aplique aquele que melhor se adequar. Já na deliberação,
os prof‌issionais não categorizam as questões, não confrontam argumentos na base do
tudo ou nada, mas realizam um esforço dialógico para compartilharem suas percepções e
6. SILVA, Guilherme Almeida Rosa da. O processo de tomada de decisão na prática clínica: a medicina como estado da
arte. Revista Brasileira de Clínica Médica. São Paulo, v.11, n. 1, p. 75-79, 2013.
7. GADELHA, Maria Inês Pordeus. O papel dos médicos na judicialização da saúde. Revista CEJ, Brasília, Ano XVIII,
n. 62, p. 65-70, jan./abril 2014.
8. LARANJEIRA, Fernanda de Oliveira; PETRAMALE, Clarice Alegre. A avaliação econômica em saúde na tomada de
decisão: a experiência da CONITEC. BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.), São Paulo, v. 14, n. 2, maio 2013. Disponível em
-
iso>. Acesso em 16 de abril de 2020.
9. ZOBOLI, Elma. Tomada de decisão em bioética clínica: casuística e deliberação moral. Revista Bioética, v. 21, n. 3, p.
389-396, 2013.
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discutirem os diferentes sentidos morais para o caso, com o objetivo de chegar em uma
decisão comum.
Curioso notar o surgimento de um método que utiliza a abordagem computacional.
Segundo Siqueira-Batista et. al10 o desenvolvimento de sistemas computacionais baseados
em métodos de inteligência artif‌icial, com redes neurais artif‌iciais, poderá auxiliar as
escolhas morais em um processo de decisão bioético.
Percebe-se, assim, que a tomada de decisão clínica é um grande desaf‌io para o mé-
dico, desaf‌io este que pode ser enfrentado com altivez, vez que o prof‌issional é profundo
conhecedor da técnica, mas sem desconsiderar o paciente.
Não é possível se falar em tomada de decisão clínica sem que o médico tenha
conversado com o paciente e entendido as peculiaridades da vida biográf‌ica deste, de
seus anseios e de sua família. Dessa forma, uma decisão tomada apenas com a análise da
doença será sempre uma decisão técnica, mas nunca a melhor decisão para o paciente,
pois desconsidera o principal: o sujeito.
O professor do Instituto de Bioética da Georgetown University, Daniel P. Sulmasy,
em publicação recente no JAMA,11 fez um paralelo entre o planejamento avançado de
cuidados e a canção de amor de J. Alfred Prufrock, poema famoso de T. S. Eliot. Segundo
ele, há tentativas recorrentes de se melhorar o atendimento ao paciente em f‌im de vida,
sendo que os primeiros esforços vieram do testamento vital, da nomeação de um procu-
rador de saúde e atualmente, fala-se do auxílio da inteligência artif‌icial.
O professor alerta que assim como na Canção de amor de J. Alfred Prufrock, o ser
humano continua temendo a morte e os prof‌issionais de saúde se apegam às provas
para se resguardarem que tomaram as decisões certas, buscando em dados, algoritmos
e técnicas a resolução de seus problemas. Todavia, ainda que o planejamento em f‌im
de vida possa ajudar, fato é que “Não há solução tecnológica para o enigma da morte.
Não há aplicativo para ética. Pedaços de papel não reduzirão a ansiedade que sentimos
ao enfrentar a morte e ao decidirmos em nome de pessoas que não podem mais falar
por si”.12
Assim, o poema de T. S. Eliot tem muito o que nos ensinar, já que na modernidade
o apego a precisão e a certeza faz com que seja comum a prática de “medir a vida com
colheres de café”. Porém, é preciso entender que não é possível mensurar a morte e, por
conseguinte, é preciso aprender a viver vidas mais plenas e lidar com as incertezas, o que
para o autor do artigo (Daniel P. Sulmasy), consiste na chave para melhorar os cuidados
em f‌im de vida.
10. SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo, et. al. Modelos de tomada de decisão em bioética clínica: apontamentos para a abor-
dagem computacional. Revista Bioética, v.22, n. 3, p. 456-61, 2014.
11. SULMASY, Daniel P. Advance Care Planning and “The Love Song of J. Alfred Prufrock”. JAMA NETWORK. Disponível
em Acesso em 14 de abril
de 2020.
12. Op. Cit.
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A TOMADA DE DECISÃO EM FIM DE VIDA E A COVID-19
2.2 Os desaos para a tomada de decisão clínic a na pandemia da Covid-19
Como visto, os métodos mais utilizados na tomada de decisão clínica são o prin-
cipialista e o deliberativo, contudo, no contexto da pandemia da Covid-19, o modelo
utilitarista ganhou força.
O utilitarismo é uma corrente f‌ilosóf‌ica que defende que os atos humanos serão
justos quando proporcionarem o maior bem-estar para o maior número possível de
pessoas e tem como seus principais pensadores Bentham e Stuart Mill.
Joachim Hübner, Denis M. Schewe, Alexander Katalinic, Fabian-S. Frielitz13 de-
fendem que a aversão ao utilitarismo advém da ideia de que toda vida tem valor e, que
portanto, as escolhas utilitaristas seriam baseadas na indiferença ao valor da vida, mas
no contexto atual, existe arcabouço ético e jurídico internacional que fundamentem a
tomada de decisão por esse método.
Em contrapartida, John Rawls14 defende que justa é a ação que tenha consequências
desiguais apenas quando resultarem em maior benefício aos menos afortunados. Assim,
a equidade teria uma função reparadora priorizando as necessidades destes.
A bioética da intervenção, corrente da Bioética desenvolvida por bioeticistas da
Cátedra UNESCO da Universidade de Brasília (UnB) defende que, em países periféricos,
como o Brasil, tenha como orientação a equidade para a diminuição das iniquidades
existentes15 e entende-se que, no contexto atual da pandemia da Covid-19 no Brasil este
é o método mais adequado para a tomada de decisão clínica.
3. MANIFESTAÇÃO PRÉVIA DE VONTADE E COVID-19
Os documentos de manifestação prévia de vontade do paciente são chamados de
diretivas antecipadas de vontade (advanced directives). As diretivas (DAV), tradicional-
mente, têm sido entendidas como gênero cujas espécies são o testamento vital (living will)
e a procuração para cuidados de saúde (durable power attorney for health care). Esta foi a
construção feita pela Patient Self-Determination Act (PSDA), uma lei federal americana
publicada em 1990. Contudo, nos últimos vinte anos, a população norte-americana
criou outras espécies de DAV não positivadas na lei federal, mas regulamentadas por
legislações e atos normativos estaduais.
Atualmente, as DAV são entendidas como um gênero de documentos de manifestação
de vontade prévia, que apenas terão efeito quando o paciente não conseguir manifestar
livre e autonomamente sua vontade. Assim, esse gênero se divide em diferentes espécies,
com aplicações específ‌icas para estados clínicos diferentes.
13. HÜBNER, Joachim; SCHEWE, Denis M.; KATALINIC, Alexander; FRIELITZ, Fabian-S. Rechtsfragen der Ressour-
cenzuteilung in der Covid-19-Pandemie. Disponível em: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/
pdf/10.1055/a-1146-1160.pdf, acesso em 14 abr. 2020.
14. RAWLS, John. Uma Teoria da Justiça. São Paulo: Martins Fontes; 2002.
15. GARRAFA, Volnei; PORTO, Dora. Bioética, poder e injustiça; por uma ética de intervenção. Mundo Saúde; v. 26, n.
1, 2002, p. 6-15.
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Gonzáles16 aponta como os princípios que fundamentam as diretivas antecipadas
a autonomia, o respeito às pessoas e a lealdade. Este mesmo autor elenca consequências
benéf‌icas das diretivas antecipadas, como a redução do medo do paciente de situações
inaceitáveis, o aumento da autoestima do paciente, o aumento da comunicação e da
conf‌iança entre médico e paciente, a proteção do médico contra reclamações e denún-
cias, a orientação do médico ante situações difíceis e conf‌lituosas, o alívio moral para
os familiares diante de situações duvidosas ou “potencialmente culpabilizadoras” e a
economia de recursos da saúde.
Por óbvio, o benefício das diretivas antecipadas quanto ao melhoramento da rela-
ção médico-paciente, à autoestima do paciente e à diminuição de sentimento de culpa
e indecisão dos parentes é induvidoso. Não se pode ainda fechar os olhos para o caráter
econômico da questão, uma vez que a autonomia decisória do paciente impacta direta-
mente na sustentabilidade do sistema de saúde, seja ele público ou privado.
É verdade que a vida não pode ser quantif‌icada, valorada e/ou economicamente
determinada, mas também é verdade que, no âmbito da gestão de saúde, deve-se buscar
a conformação do interesse privado ao interesse público.
As diretivas antecipadas, em quaisquer de suas espécies, são imprescindíveis tanto
como instrumento de respeito à dignidade humana, como também política pública no
âmbito da saúde. Mas, no cenário da Covid-19, três espécies de DAV se apresentam
como mais prementes: o testamento vital, a ordem de não reanimação e a procuração
para cuidados de saúde.
3.1 Ordens de não reanimaç ão
As Ordens de Não Reanimação (ONR) surgiram nos EUA na década de 1970, época
em que se começou a noticiar o surgimento de protocolos de comunicação sobre reani-
mação nas instituições hospitalares. Em 197417 a Associação Médica Americana propôs
que a ONR fosse documentada em prontuário, prática que começou a ser seguida por
dois hospitais de Boston em 197618 e que, rapidamente, se tornou uma prática comum
nos hospitais americanos.
Segundo o jornal americano “The Washington Post” os hospitais norte-americanos
que estão na linha de frente do atendimento de pacientes com Covid-19 estão discutindo
a padronização de modelo de Ordem de Não Reanimação (Do not ressuscitateDNR)
com o objetivo de “não ressuscitar para pacientes infectados, independentemente dos
desejos do paciente ou de seus familiares”19. Essa proposta baseia-se na alta possibilidade
de as instituições de saúde terem que lidar com o dilema de escolher entre ressuscitar
16. GONZÁLES, Miguel Angel Sánchez. O novo testamento: testamentos vitais e diretivas antecipadas. In: BASTOS,
Eliene Ferreira Bastos; SOUSA, Asiel Henrique (coord.). Família e jurisdição. Belo Horizonte: Del Rey, 2006. p.
91-137.
17. AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac
care (ECC). V. Medicolegal considerations and recommendations. JAMA, v. 227, Suppl: 864-8, 1974.
18. RABKIN MT, GILLERMAN G, RICE NR. Orders not to resuscitate. N. Engl. J. Med., v. 295, 364-6, 1976.
19. THE WASHINGTON POST. Hospitals consider universal do-not-resuscitate orders for coronavirus patients. Disponível
em: https://www.washingtonpost.com/health/2020/03/25/coronavirus-patients-do-not-resucitate/, acesso em 14
abr. 2020.
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um paciente que está morrendo contra o real perigo de expor médicos e enfermeiros
para o contágio do vírus.
Ocorre que, no Brasil, como inexiste regulamentação sobre a eticidade e a legali-
dade dessa ordem – mesmo em contextos anteriores à pandemia, – a prática instituída
nas instituições hospitalares do Brasil, notadamente nos serviços de emergência, é a de
reanimar o paciente, ainda que este esteja em uma condição terminal e irreversível. Aqui,
a ideia de que a reanimação cardiopulmonar é um procedimento fútil em pacientes com
estados clínicos terminais e irreversíveis, ainda não é naturalizada entre os prof‌issionais
devido a insegurança jurídica apesar de amplamente caracterizada pela literatura mundial
como futilidade terapêutica e, portanto, a discussão de ONR no contexto da Covid-19
possivelmente não avançará.
3.2 Procuração para cuidados de saúde
A procuração para cuidados de saúde (também conhecida como mandato duradou-
ro) é o documento no qual o paciente nomeia um ou mais procuradores, que deverão
ser consultados pelos médicos em caso de incapacidade do paciente. O procurador de
saúde decidirá tendo como base a vontade do paciente.
As decisões do paciente serão sub-rogadas – tomadas em seu nome – pelo mandatário, com base no
seu conhecimento do paciente e de suas preferências; quer dizer, o mandatário não deve indicar o que
melhor lhe parece e sim o que crê que o paciente elegeria para essa circunstância particular20.
Segundo os modelos de autonomia apontados por Beauchamp e Childress21, é
possível inferir que a procuração para cuidados de saúde enquadra-se no modelo de
julgamento substituto, no qual é necessário que “a intimidade do decisor substituto
com o paciente seja suf‌icientemente profunda e relevante para que o julgamento ref‌lita
os objetivos e as opiniões do paciente.”
André Gonçalo Dias Pereira22, ao analisar a validade da procuração para cuidados de
saúde af‌irma que é possível “avançar paulatinamente no reconhecimento dessa faceta da
personalidade humana”, entendida como “a autodeterminação preventiva e a delegação
do exercício dos direitos de personalidade.”
Na prática, sabe-se que o maior problema deste instituto é a escolha de quem será
nomeado procurador do paciente. “Discute-se se a f‌igura mais adequada seria o cônjuge,
algum dos pais ou ambos, o juiz, a equipe médica ou um terceiro imparcial.”23
20. Las decisiones del paciente son subrogadas – tomadas en su nombre – por el apoderado, en base a su conocimiento
del paciente y de sus preferencias; es decir, el apoderado no debe indicar lo que mejos le parece a él sino lo que cree
que el paciente hubiera elegido para esa circunstancia particular. MANZINI, Jorge Luis. Las directivas anticipadas
para tratamientos médicos. In: MARINO, Ignazio R. Testamentobiológico: i diretti dei malati e l’operato dei Médici.
In: BORASCHI, Andrea; MANCONI, Luigi. Il dolore e la política. Milão: Bruno Mondadori, 2007. p.41, tradução
nossa.
21. BEAUCHAMP, Tom L; CHILDRESS, James F. Princípios de ética biomédica. Trad. Luciana Pudenzi. São Paulo:
Loyola, 2002.
22. PEREIRA, André Gonçalo Dias. O consentimento informado na relação médico-paciente. Coimbra: Coimbra Editora,
2004, p.241.
23. Op. Cit. 187.
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Para a solução deste problema é preciso ter em mente que o procurador deve ter um
contato próximo com o paciente, ou seja, deve saber a fundo exatamente qual é a vontade
do paciente, sob pena de decidir com base em seus próprios desejos, desrespeitando o
desejo do mandatário.
A efetividade deste instituto dependerá de o paciente ter conversado previamente
com seu procurador sobre suas opiniões, seus valores e as opções que consideraria numa
determinada situação se estivesse capaz.
A procuração para cuidados de saúde se torna premente no contexto da pandemia da
Covid-19, pois há restrição de acompanhantes e visitas presenciais, assim, é importante
que as pessoas iniciem conversas acerca de seus desejos e escolham familiares ou amigos
a quem conf‌iarem a responsabilidade de compartilhar decisões com os prof‌issionais de
saúde, caso elas sejam necessárias.
3.3 Testamento vital
O testamento vital é um “documento redigido por uma pessoa no pleno gozo de
suas faculdades mentais, com o objetivo de dispor acerca dos cuidados, tratamentos
e procedimentos que deseja ou não ser submetida quando estiver com uma doença
ameaçadora da vida, fora de possibilidades terapêuticas e impossibilitado de manifestar
livremente sua vontade.”24
Este documento enquadra-se no modelo denominado por Beauchamp e Childress
de modelo da pura autonomia, vez que neste há expressa manifestação de vontade do
paciente, feita enquanto capaz e produzirá efeitos apenas em situações de irreversibili-
dade do quadro, quando o paciente não puder exprimir sua vontade.
Deste modo, é imperioso verif‌icar que o paciente em f‌im da vida deve ser assistido
de modo digno, recebendo tratamentos de conforto para amenizar o sofrimento e para
assegurar-lhe qualidade de vida, pois “o ser humano tem outras dimensões que não so-
mente a biológica, de forma a aceitar que o critério da qualidade de vida signif‌ica estar
a serviço não só da vida, mas também da pessoa” . Tais tratamentos, como já visto, são
próprios da abordagem paliativa.
Em contrapartida, os tratamentos extraordinários são aqueles que visam prolongar
a vida e não possuem qualquer perspectiva de reverter o estado clínico do paciente. A
abordagem paliativa tem como um dos objetivos a não iniciação destes tratamentos (wi-
thdraw) e, quando estes já tiverem sido iniciados, a suspensão (withholding) dos mesmos,
chamada de suspensão do esforço terapêutico (SET)25. A não introdução e suspensão
são condutas iguais do ponto de vista ético e bioético, mas estudos comprovam que, na
24. DADALTO, Luciana. Testamento Vital. 5 ed. Indaiatuba: editora Foco, p. 2020.
25. Com a SET o paciente não morre de uma overdose de cianureto de potássio, de adrenalina ou de heroína; morre
da própria doença, da falência da vida que só é eterna na prosa, na poesia e na visão perspectiva de algumas religi-
ões. RIBEIRO, Diaulas Costa. Um novo testamento: testamentos vitais e diretivas antecipadas. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE DIREITO DE FAMÍLIA, n. 5, 2006, São Paulo. Família e dignidade. São Paulo: IOB Thomson,
2006. p. 281.
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prática, os prof‌issionais de saúde sentem-se mais confortáveis, do ponto de vista ético
e moral, em não iniciá-las, haja vista a demasiada dif‌iculdade na suspensão dessas26.
Soma-se a isso, no contexto da Covid-19, a perspectiva de escassez de recursos de
saúde e, consequentemente, de necessidade da feitura de escolhas para alocação dos
mesmos, o que vulnera sobremaneira o paciente frente ao sistema de saúde.
Inúmeros critérios27 têm sido propostos por entidades médicas de todo o mundo e há
sempre uma difícil decisão a ser tomada na priorização de determinados grupos. Dominic
Wilkinson28, sob uma perspectiva bioética, ressalta que não existe resposta pronta e que
o melhor a fazer para que não seja necessário tomar decisões como essa é disseminar
entre todas as pessoas a urgência de que, cada um, de forma individual antecipe essa
decisão e deixe seu desejo manifestado, poupando assim os prof‌issionais de saúde que
carregam “um fardo inviável e uma responsabilidade bastante onerosa nesse momento” .
4. MORTE DIGNA NA PANDEMIA
A pandemia da Covid-19 ressignif‌icou o termo “morte digna”. Se outrora esse termo
era usado para situações em que foi facultado ao paciente a oportunidade de dizer qual é
o seu conceito pessoal de dignidade no morrer, agora, é difícil imaginar o que possa ser
uma morte digna para os pacientes que morrem intubados, em leitos isolados e afastados
de seus familiares, já que não há acompanhantes nem visitas.
Nesse contexto, parece impossível perguntar para o paciente o que seria uma morte
digna para ele pois a doença priva-o, inclusive, do último abraço. Mas não é. O planeja-
mento de cuidados feito especif‌icamente para pacientes com Covid-19 tem demonstrado
que há espaço para discussão de valores e vontades29. E, mesmo quando não é possível
realizar o PAC, é possível garantir um direito fundamental: o direito à visita e à despedida.
O mundo ocidental começou a discutir esse tema a partir de março de 2020, com a
publicização do projeto italiano chamado “O direito de dizer adeus”, liderado pelo médico
Lorenzo Musotto, no Hospital San Carlo, em Milão, que permitia vide videochamadas
entre os pacientes internados – e isolados – em estado grave e seus familiares.30
26. MANALO, MFC. End-of-Life Decisions about Withholding or Withdrawing Therapy: Medical, Ethical, and Religio-
-Cultural Considerations. Palliative Care, v. 7, p. 1-5, 2013.
27. WHITE, D.B. Allocation of Scarce Critical Care Resources During a Public Health Emergency. (Department of
Critical Care Medicine, Pittsburgh University). Disponível em: https://www.ccm.pitt.edu/?q=content/ethics-an-
d-decision-making-critical-illness, acesso em 12 abr. 2020; SOCIETÀ ITALIANA DI ANESTESIA ANALGESIA
RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA. Clinical ethics recommendations for the allocation of intensive care
treatments, in exceptional, resource-limited circumstances. Disponível em: http://www.siaarti.it, acesso em 12 abr.
2020; ASSOCIAÇÃO MÉDICA INTENSIVA BRASILEIRA. Princípios de triagem em situações de catástrofes e as
particularidades da pandemia Covid-19. Disponível em: https://www.amib.org.br/f‌ileadmin/user_upload/amib/2020/
marco/26/2603_PRINCIPIOS_DE_TRIAGEM_EM_SITUACOES_DE_CATASTROFES_E_AS_PARTICULARI-
DADES_DA_PANDEMIA_Covid-19__10___1_.pdf, acesso em 14 abr. 2020.
28. WILKINSON, Dominic. Boris Johnson will be receiving the same special treatment other patients do in NHS intensive
care. Disponível em: https://theconversation.com/boris-johnson-will-be-receiving-the-same-special-treatment-
-other-patients-do-in-nhs-intensive-care-135897, acesso em 12 abr. 2020.
29. CURTIS, Randall; KROSS, Erin K.; STAPLETON, Renee D.The importance of addressing advance care planning and
decisions about do-not-resuscitate orders during novel coronavirus 2019 (Covid-19). JAMA. [Online]. Mar./2020.
Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763952, acesso em 30 ago. 2020.
30. Disponível em: https://www.bbc.com/portuguese/internacional-52005958 Acesso em: 01 jun. 2020
LUCIANA DADALTO E SARAH CARVALHO SANTOS
370
No Brasil, Silvana Andrade, tornou público sua dif‌iculdade em conseguir se des-
pedir de sua mãe, que estava internada em um hospital no Recife, devido à proibição de
entrada na UTI de aparelhos celulares. À Silvana, só foi dado o direto à despedida quando
sua mãe já estava inconsciente31.
Visando auxiliar médicos a se comunicarem com pacientes e familiares durante a
pandemia da Covid-19,o projeto internacional Vital Talks, fruto do trabalho de uma
organização sem f‌ins lucrativos do Reino Unido, elaborou uma cartilha já traduzida para
vinte e cinco idiomas32.
No Brasil, além da tradução da cartilha do Vital Talks, uma equipe multiprof‌issio-
nal de saúde publicou o material Comunicação Difícil e Covid-19, com o objetivo de
“fornecer um conjunto de recomendações para organização dos serviços e atendimento
dos funcionários de saúde voltado para as melhores práticas de comunicação durante a
pandemia do Covid-19, em 2020.”33
Contudo, ainda chegam também relatos de instituições e de prof‌issionais que ne-
garam esse direito aos pacientes e aos seus familiares usando argumentos burocráticos
ou sanitários bastante simplistas e já refutados por inúmeros pesquisadores.
Percebe-se assim, a necessidade de remodelar o conceito de morte digna sem con-
tudo, esquecer das conquistas anteriores e da necessidade de se continuar lutando pelos
Cuidados Paliativos e, eventualmente, pela morte medicamente assistida.
4.1 Cuidados Paliativos: resposta humanitária em tempos de pandemia
O contexto atual de pandemia de Covid-19 vivenciado pelo mundo se enquadra na
def‌inição de crises humanitárias, termo cunhado pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), assim def‌inido como eventos de grandes proporções que atingem populações e
sociedades ocasionando perdas expressivas de vidas, interrupção dos meios de subsis-
tência, colapso da sociedade e ainda graves impactos econômicos com efeitos sociais,
psicológicos e espirituais.34
Dessa forma, a f‌im de lidar com a crise humanitária atual foram tomadas medidas
que atingiram todos os setores da sociedade e aos sistemas de saúde cabe o imperativo
de estabelecerem critérios de triagem para alocação dos recursos escassos. Tal medida
implicará no árduo dilema ético de eleger pacientes para os quais os tratamentos de
Covid-19 serão destinados e, por conseguinte, negará tratamento intensivo a alguns
pacientes necessitados.
31. Disponível em: https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2020/05/08/covid-jornalista-cria-pl-
-para-autorizar-despedida-via-chamada-de-video.htm Acesso em: 01 jun. 2020
32. VITAL TALKS. Covid-19 Communication Skills. Disponível em: https://www.vitaltalk.org/guides/covid-19-commu-
nication-skills/, acesso em 30 ago. 2020.
33. CRISPIM, Douglas; et. al. Comunicação Difícil e Covid-19. Disponível em: https://www.sbmfc.org.br/wp-content/
uploads/2020/04/comunicao-Covid-19.pdf, acesso em 30 ago. 2020.
34. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO, Integrating palliative care and sympton relief into the response to
humanitarian emergencies and crises. WHO, Genebra, 2018. Disponível em -
le/10665/274565> Acesso em 11 de abril de 2020.
371
A TOMADA DE DECISÃO EM FIM DE VIDA E A COVID-19
Muito embora os sistemas de triagem devam estabelecer a garantia de cuidados
paliativos àqueles que não serão elegidos pelos critérios de triagem,35 o Brasil ainda não
estipulou um sistema de alocação de recursos, tampouco desenvolveu um plano para
dar conta do aumento da demanda de cuidados paliativos, que é esperada nesse cenário.
Tradicionalmente, o enfoque dos cuidados de saúde está em salvar vidas, carecendo
de um foco conjunto de prevenção e alívio de sofrimento, mesmo que esses imperativos
não sejam, em si, contraditórios.36 Apesar de o acesso aos cuidados paliativos ser um
direito dos cidadãos, mesmo em tempos não pandêmicos há dif‌iculdades em fornecer
um bom controle dos sintomas aos pacientes, sendo assim, as consequências de não se
prestar serviços de assistência de conforto na crise humanitária atual, se tornam ainda
mais graves.
Um dos princípios fundamentais do processo de triagem é que todos os pacientes
sejam atendidos, dessa forma, atenção especial deve ser dada àqueles que não forem ele-
gíveis pelos critérios de alocação. A negativa de cuidado pelas terapias potencialmente
salvadoras de vida, possivelmente gerará um sentimento de abandono e desesperança, que
serão agravados se não forem garantidos cuidados de conforto pelo sistema de saúde.37
Além disso, fornecer cuidados paliativos aos pacientes sem perspectiva de sobre-
vivência é um imperativo ético sustentado pelos princípios da benef‌icência e do não
abandono, que explicitam que o prof‌issional de saúde deve garantir a dignidade do
paciente, considerando em seu tratamento todas as suas dimensões (física, psicológica,
social e espiritual)38 e deve estar ao lado do paciente mesmo que não haja possibilidades
terapêuticas curativas.39
O objetivo dos cuidados paliativos, por def‌inição, é ainda mais abrangente, vez
que segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) se trata de “uma abordagem de
melhora a qualidade de vida dos pacientes (adultos ou crianças) e de seus familiares
que enfrentam problemas associados a doenças que ameacem a vida. Previne e alivia
sofrimento por meio da investigação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e de
outros problemas físicos, psicossociais ou espirituais.”40
35. DOWNAR, James; SECCARECCIA, Dori. Palliating a Pandemic: “All Patients Must Be Cared For”. Journal of pain
and symptom management, v. 39, n. 2, 291-295, 2010. Disponível em .jpsmjournal.com/article/
S0885-3924(09)01143-9/fulltext> Acesso em 11 de abril de 2020.
36. KRAKAUER, Eric L. Palliative Care Needs of People Affected by Natural Hazards, Political or Ethnic Conf‌lict, Epidemics
of Life Threatening Infections, and Other Humanitarian Crises. In: WALDMAN, Elisha; GLASS, Marcia (edited). A Field
Manual for Palliative Care in Humanitarian Crises. Oxford University Press, UK, P. 1-15, 2019. Disponível em:-
tps://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780190066529.001.0001/med=9780190066529--chapter2-?print-
pdf> Acesso em 11 de abril de 2020.
37. Op. cit.
38. SEPÚLVEDA, Cecília; MARLIN, Amanda; YOSHIDA, Tokuo; ULLRICH, Andreas. Palliative care: the World He-
alth Organization´s global perspective. Journal of Pain and Sympton Management, vol. 24, n. 02, p. 91, ago. 2002.
Disponível em: Acesso 11 de abril de
2020.
39. TABOADA, Paulina. El derecho a morir com dignidade. Acta Bioethica. Organization Panamericana de la salud:
Programa Regional de Bioética, v. 6, n.1, 2000, p. 100.
40. SEPÚLVEDA, Cecília; MARLIN, Amanda; YOSHIDA, Tokuo; ULLRICH, Andreas. Palliative care: the World Health
Organization´s global perspective. Journal of Pain and Sympton Management, vol. 24, n. 02, p. 91, agosto 2002.
Disponível em: Acesso 11 de abril de
2020.
LUCIANA DADALTO E SARAH CARVALHO SANTOS
372
Seu conceito ainda foi ampliado pela International Association for Hospice & Pallia-
tive Care (IAHCP) em 2019, a f‌im de incluir o cuidado holístico ativo de indivíduos em
todas as idades, com sofrimentos ocasionados por doenças graves, em especial, àqueles
em situação de terminalidade de vida, melhorando a qualidade de vida dos pacientes,
da família e dos cuidadores41.
Nessa perspectiva, o momento atual demonstra a importância dos cuidados palia-
tivos para combate à pandemia, proporcionando alívio do sofrimento humano, seja ele
do paciente, da família ou dos prof‌issionais de saúde, sendo que, respostas humanitárias
que não incluam essa abordagem são clinicamente def‌icientes.
A comunicação ef‌icaz representa um dos pilares dos cuidados paliativos e uma fer-
ramenta importante no processo de aceitação da nova realidade que se estabelece. Uma
explicação compreensível, repetida e gradual com o paciente e os familiares, permite
que eles desenvolvam expectativas realistas, se autodeterminem na tomada de decisões
e estabeleçam uma relação de conf‌iança com a equipe de assistência.
Destarte, antes de iniciar os cuidados com o paciente, cabe ao prof‌issional de saúde
entender qual é o conceito de morte digna que ele possui e como deseja viver seus últimas
dias. Para tanto, se tratando de uma pessoa capaz, será necessário utilizar as técnicas
apropriadas de comunicação de más notícias, devendo se comunicar com o paciente de
forma clara, honesta e empática. Caso seja incapaz, será preciso perquirir se ele possui
um testamento vital ou, em sua falta, o prof‌issional deverá, juntamente com a família,
buscar qual seria a vontade do paciente nessa situação.42
Essa abordagem pressupõe assistência por equipe multiprof‌issional, exigindo a
colaboração conjunta de metas que promovam a qualidade de vida, sendo imprescindível
um olhar abrangente para aqueles que estão em um contexto de terminalidade de vida.43
Todavia, há que se ressaltar que no contexto da Covid-19, devido à escassez de
recursos e toda a sobrecarga que os prof‌issionais de saúde que estão em linha de frente
estão submetidos, estabelecer uma comunicação ef‌icaz e uma relação médico-paciente
adequada se torna um desaf‌io. Mais do que nunca se exigirá dos prof‌issionais de saúde
a capacidade de comunicar notícias difíceis, tidas como aquelas que podem representar
risco ao conforto, à vida e à tranquilidade pessoal e familiar.44
Em um cenário em que faltam equipamentos de proteção individual àqueles que
estão combatendo a doença e que mediante o iminente colapso do sistema de saúde
precisam tomar decisões difíceis, muitas delas, sem o tempo hábil para comunicar com
41. INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR HOSPICE AND PALLIATIVE CARE (IAHPC). Global consensus based
palliative care def‌inition. The International Association for Hospice and palliative care. Houston, 2018. Disponível
em https://hospicecare.com/what-we-do/projects/ consensus-based-def‌inition-of-palliative-care/def‌inition/>A-
cesso em 11 de abril de 2020.
42. DADALTO, Luciana; SAVOI, Cristiana. Distanásia: entre o Real e o Ideal. In GODINHO, Adriano Marteleto; LEI-
TE, George Salomão; DADALTO, Luciana (coord.). Tratado brasileiro sobre o direito fundamental à morte digna.
Coimbra: Almedina, p. 151-165, 2017
43. Op. cit.
44. ARAUJO, Monica Martins Trovo de; SILVA, Maria Júlia Paes da. O conhecimento de estratégias de comunicação no
atendimento à dimensão emocional em cuidados paliativos. Texto e contexto- Enfermagem, Florianópolis, v. 21, n.
1, 2012. Disponível em
Acesso em 10 de abril de 2020.
373
A TOMADA DE DECISÃO EM FIM DE VIDA E A COVID-19
o paciente e/ou familiares, há que se pensar com urgência na proteção dos médicos em
relação às condutas que realizarem durante a pandemia.
Em tese, os médicos, que precisarão racionar e realocar ventiladores para pacientes
acometidos pela Covid-19, sem que haja consentimento, f‌icarão expostos a riscos de
responsabilidade civil e criminal.45 Pensando nisso, sugere-se a publicação de uma lei
federal, que retire a responsabilidade civil e penal dos médicos que tiverem que tomar
decisões difíceis como essas, com protocolos técnicos estabelecidos acerca da alocação
de recursos.
Similarmente a essa proposição, o estado de Nova York aprovou uma lei nesse sen-
tido, retroativa ao dia em que foi declarado o estado de calamidade, a f‌im de proteger os
prof‌issionais que nesse período de pandemia limitarem ou suspenderem suporte artif‌icial
de vida e decidirem por não reanimar pacientes.46
Todavia, para tanto, o Brasil precisa estabelecer os critérios para alocação de recursos,
para que assim, seja possível declarar quais são as premissas para a tomada de decisões mé-
dicas e entende-se que o plano pandêmico deve destacar o papel dos cuidados paliativos.
Consoante a isso, Waldman e Glass defendem que é preciso integrar os princípios
de cuidados paliativos aos demais cuidados médicos:
(...) ao integrar princípios de cuidados paliativos na abordagem fundamental de todos os pacientes, a
partir do momento da triagem, o atendimento geral melhora em todos os aspectos, independentemente
do resultado.Isso inclui melhor gerenciamento geral dos sintomas, melhor comunicação (entre clínicos
e pacientes e famílias, bem como entre os próprios clínicos) e maior resiliência da equipe.Simplicando,
integrar princípios de cuidados paliativos no atendimento de todos os pacientes signica um melhor
atendimento geral ao paciente e um sistema de saúde aprimorado (tradução livre).47
Considerando o momento de caos e sobrecarga que a pandemia trouxe aos ambientes
de saúde, uma das possibilidades em se fazer a integração dos cuidados paliativos aos
demais cuidados nesse momento, seria tornar o sofrimento parte dos critérios de triagem,
assim, os pacientes passarão por ela tendo suas necessidades de sintomas atendidas.48
Christian et. al. 49 identif‌icaram que em crises humanitárias há três elementos cruciais
à prestação de cuidados, a saber, coisas, equipe e espaço. Em se tratando de ‘coisas’, é
45. COHEN, I.G; CRESPO, A.M.; WHITE, D.B. Potential Legal Liability for Withdrawing or Withholding Ventilators
During Covid-19: Assessing the Risks and Identifying Needed Reform. JAMA Published online April 1, 2020.
Disponível em Acesso em 10 de abril de 2020.
46. KLITZMAN, Robert. Doctors Need Room to Make the Wrenching Decisions They Face. The New York Times. Dis-
ponível em osecution.html>
Acesso em 10 de abril de 2020.
47. DOWNAR, James; SECCARECCIA, Dori. Palliating a Pandemic: “All Patients Must Be Cared For”. Journal of pain
and symptom management, v. 39, n. 2, 291-295, 2010. Disponível em .jpsmjournal.com/article/
S0885-3924(09)01143-9/fulltext> Acesso em 11 de abril de 2020.
48. WALDMAN, Elisha; GLASS, Marcia. Introduction: Why Palliative Care?. In. WALDMAN, Elisha; GLASS,
Marcia (edited). A Field Manual for Palliative Care in Humanitarian Crises. Oxford University Press, UK, 2019,
p.3, 2019. Disponível em -
-9780190066529-chapter-1> Acesso em 10 de abril de 2020.
49. CHRISTIAN, M., DEVEREAUX, A.V, DICHTER, J.R, GEILING, J.A e RUBINSON, L. Def‌initive care for the critically
ill during a disaster: current capabilities and limitations: from a Task Force for Mass Critical Care summit meeting.
Chest, 2008. Disponível em Acesso em 10 de abril
de 2020.
LUCIANA DADALTO E SARAH CARVALHO SANTOS
374
preciso garantir que haja suprimentos e equipamentos à prestação de cuidados paliativos
a um número expressivo de pessoas, como medicamentos para sintomas de gripe e os
equipamentos necessários para aplica-los.
No que tange à equipe, há que se lidar com o fato de que os especialistas em cuidados
paliativos só conseguirão cuidar de uma parcela pequena de pacientes. Destarte, será
preciso identif‌icar todos os prof‌issionais com experiência nessa abordagem e capacitar
prof‌issionais de saúde que estão na linha de frente para somar forças e ajuda-los nessas
questões.
Por f‌im, os autores ao abordarem sobre o espaço, demonstram que é necessário
proatividade aos hospitais e às unidades de saúde para escolher enfermarias dedicadas e
acomodar os pacientes que serão preteridos pelo critério de triagem. Assim, esses espa-
ços concentrarão recursos (tais como enfermeiros especializados, assistência espiritual
e social) e deverão focar no conforto e na dignidade. O uso das unidades de cuidados
paliativos e os leitos já existentes também precisam ser maximizados, a f‌im de evitar a
subutilização desses espaços.
Assim como as coisas, a equipe e o espaço, os sistemas de triagem também são vitais
na prestação de cuidados paliativos, pois auxilia na identif‌icação dos pacientes que ne-
cessitam de cuidado especializado direto, o que pode incluir pessoas com necessidades
complexas no controle de sintomas, aquelas já acompanhadas por um prof‌issional de
cuidados paliativos, aquelas que foram preteridas pelo sistema de triagem e aquelas que
trazem consigo suas vulnerabilidades sociais. 50
Sobre isso, Downar e Seccareccia acrescentam que “Nem todos esses pacientes es-
tarão em instalações com recursos de cuidados paliativos; portanto, precisamos de um
plano para triar os pacientes que aguardam transferência para as unidades de cuidados
paliativos”. Alertam ainda sobre a importância de as unidades de saúde garantirem que
seus pacientes tenham um plano de atendimento avançado antes mesmo da chegada da
pandemia, a f‌im de se tirar o peso de tomar decisões importantes em momentos de crise.51
Certo é que as crises humanitárias evidenciam as vulnerabilidades sociais e polí-
ticas já existentes. A prestação de cuidados paliativos necessita de políticas, diretrizes
e padrões organizacionais e, por isso, a sua integração no sistema local de saúde é um
objetivo a longo prazo.
Atualmente, no Brasil, essa abordagem que é multidisciplinar, é reconhecida apenas
nos Códigos de Ética da Medicina e da Enfermagem e sequer possui legislação específ‌ica
expressa, sendo poucas as políticas públicas que a mencionam no país. Até 2018 inexistia
uma política pública instituída no Sistema Único de Saúde e o tema ainda está envolto
pelo desconhecimento social, o que torna a dif‌iculdade do auxílio em cuidados paliativos
nesse momento atual tão sensível.
50. DOWNAR, James; SECCARECCIA, Dori. Palliating a Pandemic: “All Patients Must Be Cared For”. Journal of pain
and symptom management, v. 39, n. 2, 291-295, 2010. Disponível em .jpsmjournal.com/article/
S0885-3924(09)01143-9/fulltext> Acesso em 11 de abril de 2020.
51. DOWNAR, James; SECCARECCIA, Dori. Palliating a Pandemic: “All Patients Must Be Cared For”. Journal of pain
and symptom management, v. 39, n. 2, p. 293, 2010. Disponível em .jpsmjournal.com/article/S0885-
3924(09)01143-9/fulltext> Acesso em 11 de abril de 2020
375
A TOMADA DE DECISÃO EM FIM DE VIDA E A COVID-19
4.2 Mor te medicamente assistida
A pandemia de Covid-19 fez com que o mundo ref‌letisse acerca de suas prioridades
e ressaltou a necessidade de se discutir sobre a morte, inclusive a morte medicamente
assistida.
O ser humano não é imortal, dessa forma, “esconder o sofrimento, o morrer e a
morte não é algo saudável para uma sociedade... Dif‌icilmente uma sociedade que ostra-
ciza a ideia de morte aprende a cuidar e respeitar as suas pessoas idosas ou a entender e
respeitar o sofrimento provocado pelo luto”52.
Nessa perspectiva, o escritor francês Jean-Claude Larrat escreveu uma carta pública
abordando sobre os dilemas suscitados em um cenário de escassez de recursos na saúde
e a difícil decisão de escolher os pacientes com Covid-19 sobre os quais se deve priorizar
caso os hospitais f‌iquem sobrecarregados. Para o escritor, esse debate tem esquecido uma
questão crucial: “O que fazemos com os outros?”53
A preocupação está em garantir uma morte digna àqueles que foram preteridos
pelos critérios de alocação de recursos, pelo que o escritor defende que seja facultado
a esses pacientes o direito à realização do suicídio assistido, prática ilícita na França. O
paradoxo dessa questão se encontra no fato de que anteriormente à pandemia o pacien-
te em situação de enfermidade incurável era frequentemente submetido à obstinação
terapêutica sob a justif‌icativa de proteção ao seu direito à vida.
A disponibilidade de recursos tecnológicos e os progressos cientícos oferecem a ilusão de que a
Medicina pode nos tornar imortais. A diculdade em se determinar o momento de parar tratamentos e
encerrar os esforços para vencer a morte é uma das responsáveis pela chamada futilidade terapêutica,
na qual muitos prossionais de saúde incorrem, seja pelo hábito de ‘fazer tudo’, condizente com o
preceito hipocrático de salvar vidas, ou por ausência de alternativas satisfatórias.54
De certo, a discussão sobre a distanásia era silenciada pela disponibilidade tera-
pêutica, agora, no entanto, questiona-se o conceito de morte digna em um cenário de
escassez de recursos. Tal conceito é subjetivo e está intrinsecamente ligado aos valores
individuais e coletivos. Sendo assim, indaga-se se é digno deixar morrer um paciente
acometido por Covid-19 mediante a escassez de recursos ou se é digno garantir o direito
ao suicídio assistido.
Na sociedade contemporânea, aqueles que defendem a eutanásia e o suicídio as-
sistido se valem da expressão morte digna para legitimar sua causa, enquanto aqueles
que defendem os cuidados paliativos veem somente nessa abordagem a capacidade de
garantir a morte digna aos pacientes em terminalidade de vida.55
52. SANTOS, Laura Ferreira dos. Morte Assistida e outras questões de f‌im-de-vida. Coimbra: Almedina, p. 31, 2015.
53. JENCQUEL, Jacqueline. O último tabu. A velhice é uma doença incurável. Blog de Jacqueline Jencquel. Disponível
em Acesso em 10 de abril de 2020.
54. DADALTO, Luciana; SAVOI, Cristiana. Distanásia: entre o Real e o Ideal. In GODINHO, Adriano Marteleto;
LEITE, George Salomão; DADALTO, Luciana (coord). Tratado brasileiro sobre o direito fundamental à morte digna.
Coimbra: Almedina, p. 151-165, 2017.
55. DADALTO, Luciana. Morte digna para quem? O direito fundamental de escolha do próprio f‌im. Revista Pensar, For-
taleza, v. 4, n.3, p. 2, 2019.
LUCIANA DADALTO E SARAH CARVALHO SANTOS
376
A eutanásia e o suicídio assistido são abordagens que visam abreviar a vida de
pacientes que se encontram em uma condição médica irreversível. No primeiro, a pe-
dido do paciente, uma terceira pessoa administra um medicamento letal a f‌im de por
f‌im ao sofrimento e antecipar-lhe a morte, enquanto no suicídio assistido, o paciente,
intencionalmente, põe f‌im a própria vida com ajuda de terceiros, autoadministrando ou
ingerindo substâncias letais.56
A eutanásia é entendida como crime de homicídio no Brasil, sendo considerada
também como um ilícito ético em relação às normas do Conselho Federal de Medicina.
Já o suicídio assistido é enquadrado como auxílio ou instigação ao suicídio, sendo uma
prática que viola também o artigo 41 do Código de Ética Médica.
No cenário mundial, nota-se que o suicídio assistido foi legalizado em todos os países
que legalizaram a eutanásia (Holanda, Luxemburgo, Canadá e Bélgica, com exceção da
Colômbia). O contrário não é observado, vez que há países que legalizaram o suicídio
assistido em detrimento da eutanásia, como é o caso da Suíça.57
Na Suíça, especif‌icamente, a lei não exige um sofrimento particular específ‌ico ou um
diagnóstico médico, mas as diretrizes éticas atuais condicionam à realização da prática
à existência de uma doença incurável ou terminal. As diretrizes da Academia Suíça de
Artes e Ciências esclarecem que não há um direito ao suicídio assistido, sendo a prática
justif‌icável se os sintomas da doença e/ou da def‌iciência funcional causarem ao paciente
sofrimento que seja intolerável e num contexto em que todas as demais possibilidades
em saúde se mostraram inef‌icazes. É essencial também, que o paciente tenha autonomia
para manifestar sua vontade.58
Tais requisitos se tornaram consenso à realização da abordagem nos demais países,
apesar de a subjetividade do conceito de morte digna ter ampliado a discussão para o
chamado suicídio racional. Essa abordagem defende que a morte é um direito assim
como a vida e o desejo de morrer não é inexoravelmente ligado a uma patologia mental,
sendo legítimo, portanto, sob a perspectiva da voluntariedade.
Organizações como a LifeCircle tem sustentado que os idosos, mesmo sem diag-
nóstico de doença ameaçadora de vida têm o direito ao suicídio assistido, já que o en-
velhecimento é, em si, uma condição incurável. 59É nesse limiar que a discussão sobre
a autonomia se instaura, estabelecendo o questionamento se a vida é um direito ou um
dever.
56. MISHARA, Brian L., WEISSTUB, David N. Premises and evidence in the rhetoric of assisted suicide and euthanasia.
International Journal of Law and Psychiatry, v. 36, n. 5-6, 2013, p. 430. Disponível em
com/science/article/abs/pii/S0160252713000782?via%3Dihub> Acesso em 10 de abril de 2020.
57. DADALTO, Luciana. Morte digna para quem? O direito fundamental de escolha do próprio f‌im. Revista Pensar, For-
taleza, v. 4, n.3, p. 2, 2019.
58. SWISS ACADEMIE OF MEDICAL SCIENCE. Management of dying and death. Bern: Swiss Academy of Medical
Sciences, [2019]. Disponível em: https://www.samw.ch/en/Ethics/Ethics-in-end-of-life-care/ Guidelines-manage-
ment-dying-death.html. Acesso em: 10 de abril de 2020.
59. EXIT INTERNATIONAL. Prof David Goodall Exit International Press Conference Basel CH – Wed 3pm. [S.l.], 11 may
2018. Disponível em: . Acesso em
10 de abril de 2020.
377
A TOMADA DE DECISÃO EM FIM DE VIDA E A COVID-19
Nesse sentido, morte digna e a autonomia são conceitos que se aproximam, haja
vista que é preciso considerar a vida não apenas em seu sentido biológico, mas também
no sentido biográf‌ico, que traz em si a def‌inição de qualidade de vida. Tendo em vista a
subjetividade que essa def‌inição carrega, tem-se que não há pessoa melhor para estabe-
lecer o que é uma vida digna do que aquela que de fato a vive.60
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Inexistem respostas prontas para os dilemas aqui levantados, mas há premissas
estabelecidas: a preservação da autonomia do paciente em f‌im de vida precisa ser levada
em consideração no contexto da pandemia.
A Covid-19 colocou a Humanidade diante da incapacidade humana de controlar a
morte e lutar contra ela, evidenciando que a tomada de decisões éticas sobre os cuidados
em f‌im de vida é, de fato, coberta de incertezas e medo. E, principalmente, demonstrou
que é necessário repensar o signif‌icado de morte digna em um contexto de isolamento e
alto risco de contágio. Assim, a morte digna que sempre foi relacionada à compaixão e à
não sentir dor, passa a ser vista também sob o prisma do direito à despedida.
Sendo assim, o momento atual é propício para que a sociedade repense a dignidade
no morrer e o tabu da morte. A Covid-19 mostrou que a morte está muito perto e que
as pessoas devem pensar sobre a própria morte, estendendo a ref‌lexão para conversas
com os familiares, amigos e prof‌issionais de saúde sobre os valores e as prioridades que
se deseja manter nas situações em que não será mais possível se posicionar sobre eles e,
documentando, por f‌im, as suas decisões. Deve-se entender que não se trata de fortalecer
o desejo de morrer, mas compreender que o paciente que está diante da irreversibilidade
da doença, deve ter a garantia de que a autonomia que lhe foi dada durante toda a vida,
ainda fará parte de seus últimos dias.
Além disso, as dif‌iculdades inerentes à própria terminalidade não podem ser poten-
cializadas pela falta de assistência e pela desconsideração da vontade do paciente, pelo
que o acesso aos cuidados paliativos, sobretudo, no cenário atual, deve ser universal a
f‌im de garantir o controle da dor e alívio do sofrimento.
6. REFERÊNCIAS
AMARAL, Márcia Aparecida do; CAMPOS, Gastão Wagner de Souza. A clínica ampliada e compartilhada, a
gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital.
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AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency
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ARAUJO, Monica Martins Trovo de; SILVA, Maria Júlia Paes da. O conhecimento de estratégias de comuni-
cação no atendimento à dimensão emocional em cuidados paliativos. Texto e contexto- Enfermagem,
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